Роды как искусство

Три года назад в России открылась «Ассоциация профессиональных доул». Ее участники запустили первую в стране образовательную программу для помощниц в родах, получившую аккредитацию Европейского сообщества доул. Движение стало стремительно разрастаться. Сейчас доулы работают в основном в Москве и Санкт-Петербурге, в профильных группах доул в соцсетях около 500 членов, из них около ста женщин состоят в ассоциации. В других регионах России доулы пока еще редкость, но, по словам соучредителя ассоциации Лилии Гиба, запросов из регионов на вступление в Ассоциацию им поступает все больше.

Ты тоже являешься центром вселенной

В горшочке на столе перед роженицей — искусственный зеленый кустик. Под неровным светом свечи на стенах колышутся кривые тени его листьев. Смотрю на часы и с удивлением понимаю, что под это мерное гудение я провела здесь уже три часа. Наталья ни разу не отлучалась из комнаты. Она гладит спину роженицы, шорох от движения ладоней по рубашке заполняет тишину. «Еще, еще!» — кричит Маша, стоит Наталье убрать руки. «Ты молодец, умница, ты отлично справляешься», — гипнотизирующим голосом говорит Наталья, снова поглаживая Машу.

Наталья не просто не отлучается из комнаты — она полностью сконцентрирована на Маше: смотрит на нее, всем корпусом устремлена к ней, ловит каждый ее взгляд и жест. Я начинаю понимать, почему для обозначения профессии выбрали слово «доула» — с древнегреческого оно переводится как «рабыня». Маша в центре ее внимания, и оттого кажется, что Маша вообще в центре всего родового пространства, а может быть, и Вселенной. Она — главное действующее лицо.

Все это мало напоминает медицинскую процедуру, роды, какими мы привыкли их воспринимать: больница, пахнет хлоркой. Железная кровать, холодный синий свет, кругом кричат. Надо делать то, что тебе говорят, и побыстрее, но не всегда получается, потому что очень больно. Хочется только, чтобы это скорее, как можно скорее закончилось.

«У нас в стране стереотип, что роды — это жесть, это трэш, и что раз уж ты на это идешь, ты должна понимать, что будет плохо. Чего ты тогда жалуешься? — сетует Наталья. — Сами женщины потом чувствуют, что с ними произошло что-то неправильное. Но из-за того, что вся обстановка говорит — так принято, они ощущают лишь еще большую потерянность».

Развитие доульского движения — это лишь часть большой картины того, как восприятие родов меняется по всему миру. В конце ХХ века с легкой руки французского акушера-гинеколога Мишеля Одена популярной стала теория «естественных», «физиологических» или «мягких» родов. Согласно этой теории, роды — не столько медицинская процедура, сколько естественный процесс, который женщина должна пережить максимально осознанно и комфортно, так, чтобы этот опыт не стал травмирующим. Женщину заранее учат правильно дышать, рассказывают о разных способах переживать родовую боль, описывают физиологию процесса. Она может принимать любые позы, лежать в ванне или прыгать на гимнастическом мяче. Медицинское же вмешательство возможно и необходимо только в случаях патологии, когда что-то идет не так. Кроме того, в мягких родах приветствуется помощь: мужа, близкого человека или доулы.

Сегодня в развитых странах женщины стремятся к мягким родам, и система родовспоможения реагирует на спрос. В России тоже все меняется, но к новому подходу страна привыкает медленно — слишком длинная у нас история негуманного отношения к человеку и к пациенту. Пока наша медицина все же относится к родам как к чему-то вроде операции по удалению аппендикса, и роды с аромалампами, гудением и помощницей у нас в диковинку.

Приехала, родила, уехала

— Алло, здравствуйте! Хотела бы узнать, можно ли у вас рожать с доулой? — я звоню в Московский областной НИИ акушерства и гинекологии (МОНИИАГ) роддом в самом центре Москвы, на Китай-Городе.

— С кем?

— С доулой.

— Что еще это за дола такая? Что значит рожать с долой?

— Это профессиональная помощница в родах. Она помогает роженице психологически и физически на родах.

— Это как?

— Ну, психолог.

— Какие еще долы? Какие психологи? Вы чего? У нас медицинское учреждение.

— Но у вас же наверняка есть хотя бы партнерские роды? Присутствовать кто-то может с роженицей? Муж, подруга, психолог?

— Партнерские роды? Хех. У нас, девушка, ничего этого нет. Приехала, родила, уехала — все.

В 2011 году право на присутствие мужа или иного члена семьи на родах было закреплено законодательно, однако в законе есть оговорка — при наличии соответствующих условий. Многие роддома отказывают женщинам, объясняя, что условий — например, отдельного родового зала — у них нет. Если речь идет о доуле, ситуация усложняется, поскольку в законе указаны только члены семьи. Сейчас в Министерстве здравоохранения обсуждается постановление, согласно которому формулировка в законе будет изменена: в качестве сопровождающего лица будет указан любой человек, которого выберет роженица.

«Сейчас, фактически, пускать доул или нет — решает главный врач. Действительно, прийти на партнерские роды можно далеко не везде, — рассказывает Наталья. — И это показатель: чем более закрыт роддом, чем меньше туда пускают, тем больше из него плохих историй. Я была в нескольких таких роддомах в Москве. Туда женщины заходят, как в тюрьму. У них забирают все вещи, осматривают, без согласия могут проколоть пузырь. Крики, хамство там до сих пор повсеместны. Акушерки рассказывают, что женщина должна мыть грудь хозяйственным мылом перед кормлением. Медицинский персонал не хочет слышать ни о каких современных исследованиях, о мягких родах — они работают, как привыкли. Ситуация с родовспоможением действительно меняется, сейчас в Москве таких роддомов становится меньше. Но по рассказам коллег из регионов, у них пока исключение — это роддома, в которых все иначе».

Впрочем, в Москве изменения, о которых говорит Наталья, действительно заметны. Кроме МОНИИАГ, из десятка столичных роддомов, которые я обзвонила с вопросом о бесплатных родах с доулой, мне не отказали ни в одном. Не везде знали значение слова «доула», но, когда я поясняла, что это помощница и психолог, мне отвечали, что разрешают присутствие на партнерских родах любого человека: «Главное, чтобы анализы были и сменные тапки».

«Доулы — не медицинский персонал, и их присутствие на родах никак не регламентировано, — объясняют мне в пресс-центре главной в сфере акушерства организации в России — в НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова. — Поэтому мы не отслеживаем их деятельность, юридически они для нас не существуют. Мы видим доул просто как людей, которых женщина может взять с собой на партнерские роды. Кто-то выбирает мужа, кто-то сестру, кто-то — психолога».

Пока деятельность доул не регламентирована законодательно ни в одной стране, и, за исключением отдельных европейских госпиталей, везде это частная услуга. Работа доулы, включающая сопровождение родов и консультации в течение нескольких месяцев до и после них, стоит от десяти до двадцати пяти тысяч рублей.

Доулы — это не акушерки

— Мне хочется что-то поменять. Может быть, в ванну перейдем?

— Давай, я сейчас наполню. Хочешь, налью чаю, попьешь, пока буду наполнять?

— Хочу. Звук льющейся воды меня успокаивает. А принеси к ванне мой плеер?

Маша погружается в ванну. Журчит льющаяся из душа вода. Маша хорошо поет, и периодически гудение сменяется пением, как в подборке «звуки природы и мелодии для расслабления». Маша будто находится в океане спокойствия, но время от времени тревога и страх будят ее. Тогда она берет Наталью за руку и спрашивает: «А почему воды не отошли? Почему схватки реже? Почему я дрожу?» Наталья объясняет, рассказывает, а иногда говорит: «Я не знаю, это только врач может сказать». Но почти всегда ее слов и звука ее голоса достаточно, чтобы вернуть Машу в прежнее безмятежное состояние.

То, что значение слова «доула» и суть ее работы никак не регламентированы, имеет свои последствия. Российские СМИ регулярно публикуют статьи и видеорепортажи, посвященные опасностям родов, которые принимают сторонние люди. Всех этих людей неверно называют «доулами». Так формируется образ доулы как женщины, возвращающей практики непрофессионального акушерства прошлого, потому что она против прогресса.

Кто же на самом деле эти сторонние люди? Дело в том, что доулами зачастую называют себя духовные и домашние акушерки, которые принимают роды вне медицинских учреждений. И если у домашних акушерок есть среднее медицинское образование, то у духовных акушерок такого образования нет. Последние занимаются не психологической поддержкой во время родов, а контролируют процесс в соответствии с религиозными убеждениями роженицы. Понятно, что риски неудачного исхода родов при таком сценарии значительно выше. Что касается домашних акушерок, то назваться доулой для них — это способ не привлекать внимание полиции. Медицинскому персоналу принимать роды вне роддома запрещено законом, поэтому домашние акушерки в России — вне правового поля. Именно с домашними родами и людьми, которые их принимают, связано большинство плохих историй, которые выдают поисковики при запросе «доула».

«Вы не представляете, насколько негативный имидж вредит нашей работе, — говорит Лилия Гиба. — Приходишь в роддом, где у медицинского персонала нет опыта сотрудничества с профессиональными доулами, и они при этом слове шарахаются от тебя. Кричат : “Нам не надо никаких духовных акушерок! У нас роды принимают медики!” И очень много времени приходится тратить на то, чтобы убедить их — доула не принимает роды и в принципе не участвует в процессе с медицинской точки зрения».

Домашние роды в роддоме

Медицинское сообщество и доулы по-разному оценивают риски домашних родов, но сходятся во мнении, что они значительно выше, чем при родах в роддоме. По словам Натальи Зиминой, заместителя главного врача по акушерству и гинекологии Перинатального медицинского центра, во многих западных странах акушерка — это специалист с высшим медицинским образованием. Она самостоятельно принимает все медицинские решения, а врач вмешивается только при наличии патологий. Поэтому и домашние роды с акушеркой в большинстве стран легализованы. В России у акушерок среднее образование, и принимать роды они могут только совместно с врачом. Но мало какой врач согласится приехать к роженице домой, понимая, что тем самым он совершает уголовное преступление.

«Доулы могут находиться с роженицей, когда она рожает дома, — рассказывает Наталья, — но фактически это роды без медицинского сопровождения. И доула обязана подчеркнуть это перед тем, как согласиться на работу. Обычно при нормально протекающей беременности маловероятны такие осложнения, которые успеют привести к плохим последствиям до приезда скорой. Тем не менее, роды в роддоме действительно безопаснее. Сейчас некоторые роддома предлагают услугу «домашние роды» — с возможностью полежать в ванне или посидеть на мяче в отдельной комнате, выбрать доктора, который поддерживает идею физиологических родов, и пригласить помочь доулу».

Спокойно и легко

На исходе третьего часа в комнату заходит врач, тихо разговаривает с Натальей. Маша ничего не слышит — она слушает воду и музыку. Врач проводит короткий осмотр. Никто не включает свет, не выключает музыку, даже из ванной Маше выходить не приходится. Кажется, что она едва ли замечает, что ее осмотрели.

— Семь сантиметров, отлично, — говорит врач Наталье, тихо добавляет пару фраз и выходит. Маша поворачивается к Наталье, вынимает наушник.

— Что такое? Все хорошо?

— Да, прекрасно — раскрытие семь сантиметров, все идет, как должно. Я будто на концерте сейчас, красиво поешь.

— Я пою, а малыш танцует.

По словам Натальи Зиминой, врачи, работающие с профессиональными доулами, обычно остаются довольны сотрудничеством и, в принципе, поощряют желание роженицы пригласить доулу. Успокаивая женщину, поддерживая ее, доула снижает нагрузку на медицинский персонал, и к расслабленной, уверенной роженице врач заходит, только когда это необходимо.

«Роженицы спокойны, они правильно дышат, они подготовлены к родам, — рассказывает Зимина. — Сейчас женщин учат в родах правильно дышать – это называют гудением, пением, по-разному. И это очень правильно. Если женщина не подготовлена к родам, если она кричит от боли, то происходит спазм, мешающий ребенку. А профессиональные доулы по основному своему образованию чаще всего — дипломированные психологи. И они умеют найти нужные слова, могут выступить своего рода переводчиком между врачом и роженицей».

В начале 2000-х годов в США несколько масштабных американских исследований выявили, что роды с доулой с большей вероятностью заканчиваются без медицинских вмешательств и способствуют налаживанию грудного вскармливания. По мнению врачей, ничего удивительного в этом нет: присутствие доулы никак не поможет, если что-то идет не так и есть патология, но нормальные роды будут проходить легче.

«Любопытно, что это не связано с убеждениями роженицы, с привычкой, например, к общению с психологом, — рассказывает Нина Антонова, врач акушер-гинеколог Родильного дома при больнице им Демихова. — У нас буквально недавно был случай: к нам приехала рожать гражданка Таджикистана, и как раз в это время в роддоме дежурила доула-волонтер. Женщина ждала третьего ребенка, явно не привыкла к какому-то особенному вниманию и сначала отнеслась к доуле настороженно. У восточных людей есть особенность: по традиции они выплескивают в родах эмоции, сильно голосят. Так вот из этого бокса не доносилось ни звука: они дышали, гудели, работали. Все прошло очень легко».

Старая школа

Идет шестой час родов. Тишина, полумрак, периодическое гудение. Маша лежит в ванной, Наташа держит ее за руку, смотрит на нее. Ничего не меняется. Атмосфера настолько расслабленная, что я теряю счет времени. Кажется, что я была здесь всегда, что это место — вне времени и пространства. Это легко могла бы быть пещера, древнерусская баня или комната в дворянском поместье или даже крестьянской избе.

Внезапно дверь распахивается, быстро входит акушерка: «Долго лежите в ванне, вылезайте. И КТГ давно пора уже делать». Она включает свет, толкает аппарат к кровати, звук скрежещущих по полу колес — пока самое громкое, что здесь было слышно. Ее поведение совсем не похоже на то, как вел себя врач: присутствие акушерки, ее громкий голос, резкие движения странным образом мгновенно меняют атмосферу. Только что это была комната, где совершалось какое-то таинство, а сейчас это — родовой зал с пациентом, вперевалку шагающим к кровати. Даже запах эфирных масел от лампы, кажется, сменяется больничным запахом хлорки и камфоры.

«Акушерка нам попалась, скажем так, классической школы, — говорит Наталья, выходя помыть судно. — Мы в обычном городском роддоме, Маша рожает бесплатно — только палата платная. К сожалению, если хочется безупречных мягких родов, то это сложно обеспечить по ОМС. Это своего рода рулетка: может повезти, и попадутся деликатная, умная акушерка и врач, знакомый с новой практикой. А может и не повезти».

Физиологические роды предполагают, что женщина доверяет своему телу. В этом смысле новые стандарты ведения родов, принятые в развитых странах, по словам доул, не всегда соответствуют нормам, принятым в отечественном здравоохранении и мало изменившимся с советских времен. Как объясняют доулы, в российском родовспоможении отклонения от нормы трактуются очень широко — наши врачи начинают предпринимать какие-то действия гораздо раньше, чем предполагается в естественных родах по западным стандартам. Доула не имеет права и не будет спорить с медиками на родах, но врачи, столкнувшись с сопротивлением роженицы по поводу какой-то медицинской процедуры, будут обвинять в опосредованном вмешательстве именно помощницу. Насколько конфликтной будет ситуация, зависит от компетентности и доулы, и врача, и роженицы.

Впрочем, бывает и наоборот. Этический кодекс доул не разрешает им убеждать в чем-то женщину — только предоставлять информацию и поддерживать роженицу в любом решении, какое бы она ни приняла. Но грань между рассказом об исследованиях, говорящих в пользу физиологических родов, и пропагандой мягких родов — очень тонкая. В частных беседах врачи рассказывают, что некоторые доулы настолько убеждают женщину в правильности физиологических родов, что она отказывается от медицинского вмешательства даже тогда, когда ситуация критическая.

«Мне крайне редко попадались неадекватные доулы. Обычно они хорошо понимают, что в медицинских вопросах некомпетентны, но бывает и иначе, — рассказывает практикующий акушер-гинеколог на условиях анонимности. — Приведу пример: родовая деятельность замедляется настолько, что это становится патологией — и в таких случаях ее по медицинским показаниям нужно подтолкнуть. Ты приходишь и говоришь: вам нужно сейчас поставить окситоцин. А доула — неадекватная в нашем случае — настолько запугала женщину рассказами о [врачебных] вмешательствах, что роженица говорит — “любой ценой буду рожать без окситоцина, подождем два часа, и все восстановится”. Заставить мы никого не можем, но приходишь через два часа, а там уже все — ребенок страдает, сердцебиение у него падает, и нужно экстренное кесарево сечение».

В ситуации, когда и отечественному здравоохранению доверять сложно, и доула может быть некомпетентной, женщине приходится осторожно подходить к выбору медицинского учреждения и врача, который разделяет ее взгляды и знания.

Просто будь рядом

Маша упирается ногой в плечо Натальи, прижимается к ее лбу щекой. Глядя на то, как напряжены руки Наталья, я думаю, что доулам приходится держать себя в хорошей физической форме. Схватки почти не прерываются.

— Даже если тужит — не тужься, старайся дышать, — говорит врач.

— Мы дышим, но оно само, — почти рычит Маша.

— Понимаю. Все равно старайся.

— Маша, давай вместе? — Наталья громко дышит вместе с Машей, задает ритм.

Идет десятый час родов, они близятся к завершению. Врач рассказывает Маше о процедуре, которую сейчас нужно сделать, чтобы помочь ребенку. Маша ничего не слышит и не понимает. Врач вопросительно смотрит на Наталью. Наталья ждет, пока закончится схватка. Ловит взгляд Маши, пристально смотрит ей в глаза, медленно, уверенно объясняет суть процедуры и спрашивает — хочет ли Маша ее делать. Маша кивает.

Проходит несколько минут, в комнату входят акушерка и неонатолог. Акушерка встает в изножье кровати, подтягивает к себе Машу, властно расставляет локти и становится похожа на адмирала на корме корабля. Почему-то бросается в глаза ее полиэтиленовый передник. Она кричит: «Покакай! Какай! Покакай!» Что-то говорит врач, протяжно стонет Маша, но их почти не слышно, в комнате гремит только: «Какай! Какай! Покакай!» Наталья морщится едва заметно — если бы я не вглядывалась пристально, не увидела бы. Внезапно Машин протяжный стон прерывается звонким писком. И крошечного мальчика кладут Маше на грудь.

Наталья выходит в коридор. Ее лоб покрыт испариной, руки до сих пор напряжены. Она хорошо держится, но видно, что она устала едва ли не так же, как роженица.

«Какай! — Наталья качает головой, поджав губы. — Это типично для наших роддомов. Не «выдувай» или «тужься», на худой конец! Нет, будто акт дефекации происходит, а не рождение новой жизни. На самом деле, с другой акушеркой потужной период выглядел бы совсем иначе. Ладно, главное, что все хорошо прошло».

Летом 2017 года в русскоязычной сети прошел флэшмоб #насилие в родах. Почти в каждом из сообщений (а их больше пяти тысяч) — рассказы об болезненных, запрещенных или просто бессмысленных процедурах, неприкрытом хамстве и вербальных издевательствах. Бросается в глаза тот факт, что роды для всех этих женщин стали глубокой психологической травмой. Почти в каждом сообщении — вопрос: как сделать так, чтобы все прошло иначе? Одна из женщин, которую я расспрашивала о ее родах с доулой, ответила на это:

«Наши женщины десятилетиями были к себе жестоки. Так у нас все было построено. А сейчас они хотят что-то изменить. Доула — это не про физиологические или традиционные роды, не про делать анестезию или не делать. Это про иное, новое отношение к себе. Более трепетное. Ведь, понимаете, доула по сути ничего не делает! Она просто всегда рядом, и это — самое важное. Доулы возвращают родам человечность».