Резонанс дела врача 52-й больницы Елены Мисюриной стал поводом для разговора о том, можно ли принимать закон об уголовной ответственности врачей за врачебные ошибки. В публичном поле пока не прозвучало ни одного мнения за принятие такого закона.
«Врачи защищают свое право лечить тяжелых больных, не боясь уголовного преследования, — прямо заявляет Анастасия Лебедева, заместитель главного врача по медицинской части больницы имени И. В. Давыдовского. — Чем тяжелее пациент, тем выше риск осложнений. Мы знаем, что обязаны дать больному шанс, но если мы будем знать, что на одной чаше весов — шанс спасти больного, а на другой — уголовный срок, я не знаю, какой выбор сделает врач, и я не возьмусь судить ни одного человека, который сделает выбор в пользу самого себя и своей семьи».
Отказаться от сложности
«Проще будет отказываться от сложных пациентов, если есть возможность негативного исхода, как мы это уже наблюдаем на скорой помощи. Я знаю истории, когда погибающего человека несли на носилках обратно в квартиру, лишь бы не умер в машине. То же самое может произойти повсюду в медицине, к сожалению, — говорит Федор Катасонов, педиатр центра врожденной патологии GMS Clinic. — Лично я, защищая Елену Мисюрину, в первую очередь защищаю несправедливо осужденного человека. И многие защищают ее как врача, представителя профессии. Елена становится олицетворением всего медицинского сообщества, каждого медика, который может быть в любой момент при неудачном стечении обстоятельств осужден за свою работу. То есть врачи на самом деле защищают свое право помогать людям».
«Я не видела за 25 лет работы ни одного врача, который хотел сделать больному хуже. Все старались помочь. Сейчас возникает ощущение, что идет гражданская война между пациентами и врачами. Но мы не должны быть по разные стороны баррикад. Нас трое: пациент, болезнь и врач. И на какой стороне пациент, тот и выиграет. Пациент должен сотрудничать с врачом, другого варианта вылечиться нет, — продолжает Анастасия Лебедева. — Я для себя внутренне решила, что, если закон об уголовной ответственности за врачебные ошибки будет принят, я уйду из профессии. Потому что сейчас у меня административная должность, и я просто не смогу руководить людьми, требовать от них профессионального роста, развития, если буду знать, что каждое их решение пойти на риск может стать уголовным делом.
Знаете, сейчас шутка пошла. В каждой больнице есть консилиумы, когда врачи зовут друг друга посоветоваться в тех случаях, когда сложно принять решение одному. Вот и говорят: если после консилиума случается врачебная ошибка — это статья “Преступление группы лиц по предварительному сговору”. Это нехорошая шутка, но она уже вовсю ходит в медицинских кругах.
У нас не принято помнить, что люди смертны. Сейчас XXI век, и большинство людей умирают в больницах. Но люди считают, что, когда человек умер дома, он умер от болезни, а когда человек умер в больнице — это потому что неучи врачи, ошиблись, не смогли ему помочь. Но мы не можем спасти человека от смерти. Общество оказалось не готово принять новую парадигму, что люди теперь умирают в больнице, им оказывается помощь, им дается обезболивание — но врачи все равно виноваты, потому что не сделали чудо».
Какую процедуру выполняла Елена Мисюрина?
Елену Мисюрину обвиняют в неверном проведении процедуры трепанобиопсии. Трепанобиопсия необходима для постановки диагноза при заболеваниях крови. Это процедура получения столбика ткани из костного мозга. Рутинная процедура, производится специальной иглой для трепанобиопсии, игла может быть разной длины и разного диаметра, взрослым делается процедура под местной анестезией.
Выглядит процедура так: пациент ложится на живот, подкладывается валик, чтобы были видны кости заднего таза (подвздошной кости). Под углом в тазовую кость вводится игла, так чтобы пройти в толщу кости. Эта игла вставлена в полую тонкую трубку. После того как игла с трубкой зашли в кость, игла вынимается, а трубка вкручивается в ткань кости, и ткань столбиком проникает в трубку по мере вкручивания.
Обычно набирается два-три сантиметра столбика костной ткани. Потом трубка вынимается, костная ткань выдавливается в формалин и отдается в лабораторию.
В полученном столбике ткани гистологи видят соотношение костного мозга кроветворящего и некроветворящего, наличие или отсутствие жира, костные балки, как все это расположено. На основании соотношений ставят диагноз. Пациенту Елены Мисюриной процедура была показана, чтобы понять степень поражения тканей костного мозга.
Почему врачи считают, что обвинения Елены Мисюриной во врачебной ошибке необоснованны?
Согласно публичным данным, Елену обвиняют в том, что, делая трепанобиопсию, она повредила пациенту сосуд, после чего пациент вернулся на машине домой, вечером его увезли на скорой, и он умер на следующий день от кровопотери.
Анастасия Лебедева комментирует это так: «Во-первых, из того места, в которое вводится игла, невозможно попасть туда, где, как написано, было совершено повреждение сосуда. Во-вторых, если мы допускаем, что повреждение сосуда было, то в публичных данных говорится, что сосуд был перевязан выше места повреждения, — значит, это артерия, по которой кровь течет от сердца под большим давлением. Из артерии такого диаметра, как описано в открытом доступе, кровь из человека выльется за 15 минут. Кровь идет по артерии под таким давлением, что этот пациент не смог бы даже дойти до машины. Он бы потерял сознание и умер прямо в клинике, а не через два дня.
Кроме того, нет никаких доказательств, что доктор прошла иглой дальше чем нужно и что-то повредила. Все повреждения сосудов должны быть видны на компьютерной томографии, которая должна была быть сделана в клинике МЕДСИ, и все данные должны были быть записаны на диски. Но никаких записей нет.
Теоретически доказательством того, что Елена сделала процедуру неправильно и провела иглу дальше, чем это необходимо, повредив что-то, может быть биоптат, то есть сам столбик костной ткани. Он состоит из слоев: надкостница, кость, костный мозг. Если забор сделан дальше, то должны снова появиться кость и надкостница с другой стороны. Это очень легко посмотреть, но этого доказательства нет.
Кроме того, это уже отдельным пунктом, в открытом доступе пишут, что Елена попала иглой в крестец. Но крестец расположен в другом месте. Данные настолько противоречивы, что возникает сомнение в правильности их изложения и в верности хода дела».
«Возможно, что ни на каком уровне не было допущено никаких врачебных ошибок, — продолжает Анастасия Лебедева. — Это просто стечение обстоятельств, манифестация лейкоза у тяжелобольного человека. В МЕДСИ они зашли ему в живот правильно, подозревая аппендицит, а потом, может быть, не смогли остановить кровотечение, все начало кровить, куда ни дотронешься. Это мои фантазии, но так могло быть. И эта ситуация тяжелая, очень тяжелая. Бывает, ты делаешь все, чтобы ситуацию предотвратить, но больной все равно умирает. И если бы все было так и врачей из МЕДСИ также сейчас судили, я бы их защищала, как защищаю Елену Мисюрину».
Какова процедура вскрытия пациента после смерти и почему врачебное сообщество сомневается в верности показаний паталогоанатома в деле Елены Мисюриной?
В государственных и частных клиниках процедуры действий после смерти пациента одинаковы, рассказывает Анастасия Лебедева. «Доктор, у которого умер больной, информирует родственников о смерти, сообщает в региональный отдел учета смерти, заполняет медицинскую документацию. Пишет посмертный эпикриз: пациент поступил с тем-то, проводилось ему то-то, за время лечения выделено вот это, делали это, однако в результате такого лечения состояние ухудшалось, от этого наступила смерть больного. Проведены реанимационный мероприятия. В конце патологоанатом формулирует заключительный клинический диагноз — то, что по его мнению произошло. После этого он эту историю болезни подписывает у администратора — чаще всего это заместитель главного врача. И, по существующим инструкциям департамента здравоохранения, отправляет тело на вскрытие.
На инфекционное вскрытие в инфекционный морг — если у больного был, например, туберкулез или ВИЧ-инфекция. На паталогоанатомическое — если нет подозрений, что пациент умер от медицинского вмешательства. И на судебно-медицинскую экспертизу — если пациент умер на операционном столе, если подозревается криминальный характер смерти (травма или отравление), или есть подозрения, что смерть наступила в результате медицинских манипуляций.
Если администраторы клиники МЕДСИ, подчеркну, не врачи, а административная часть, подозревали бы, что причиной смерти могло стать медицинское вмешательство (не важно, какого именно медика и когда), то они бы отправили тело на судебную экспертизу. Но в ситуации которая описана, причиной смерти считалось не медицинское вмешательство, а острый лейкоз или забрюшинная гематома, которая может спонтанно возникнуть у человека с лейкозом. Если администраторы клиники МЕДСИ считали это причиной смерти, то тогда все верно, такой труп может вскрывать паталогоанатом.
Удивление больше всего вызывает то, что паталогоанатом не сделал фотографии вскрытия, не взял биопсию (из каждого органа, который вскрывается, вырезается фрагмент, чтобы посмотреть, в каком он был состоянии) и не взял микроскопию (позволяет посмотреть какого срока давности повреждение органа или сосуда) — именно это странно. Мы не знаем, откуда был приглашен человек, почему он не сделал фото — в 2013 году это уже было очень странно: вскрывать тело и не делать фотографии.
Но разговоры про предвзятость патологоанатома я не буду поддерживать. Почему мы так не уважаем своих коллег, что позволяем себе думать об этом? Кто может на меня надавить поставить не тот диагноз? Никто. Почему мы всех подозреваем, что они так легко прогнутся?
Как было проведено вскрытие? Почему не записана компьютерная томография? — это все вопросы не к медицинской, а к административной части. Этого сделано не было, но вполне возможно, что там все было нормально. К сожалению, сейчас уже не узнать правду».
Что такое врачебная ошибка?
«Это добросовестное, не злонамеренное заблуждение врача, — отвечает Анастасия Лебедева. — Когда врач применил все имеющиеся у него средства и силы, для того чтобы поставить диагноз, избежать осложнений, провести процедуру, — он делал все как положено, но особенности самого заболевания, или особенности течения заболевания, или анатомические особенности пациента привели к тому, что исцеления не получилось».
Ведущие врачи Москвы, с которыми мы разговаривали, утверждают, что не существует врачей, которые не совершают врачебных ошибок. Причина тому — индивидуальность организма каждого человека, и от этого невозможность создать универсальную инструкцию лечения, которая подошла бы 100% пациентов. Вторая причина — вероятность осложнений, которая подразумевается при каждом медицинском вмешательстве. «В медицине принята история, что все вмешательства, все обследования, все лечения достоверны (то есть приведут к выздоровлению, к улучшению, не приведут к смерти) с вероятностью 95%, то есть 5% заложено на то, что что-то пойдет не так. На любое действие врача существует вероятность ошибки», — говорит Павел Бранд, медицинский директор сети клиник “Семейная”. — Дальше возникает сложность: нужно отделить ошибки от запрограммированных осложнений. У каждой процедуры — хоть постановка градусника, хоть трепанобиопсия — существует запрограммированный процент осложнений. Это описанные и посчитанные вещи. Чем больше доктор делает процедур, тем выше вероятность, что он дойдет до процедуры, которая пройдет с осложнениями. И за это нельзя наказывать, потому что на это невозможно повлиять. В любой операции заложен риск, соответственно, врач, идя на операцию, идет на некое соотношение риска и пользы вмешательства. Проблема в том, что нет принятых инструментов отличия врачебной ошибки от запрограммированного осложнения. Это в разных странах по-разному определяется.
Медицинское сообщество всего мира пришло к выводу, что наказывать врачей за медицинские ошибки плохо. Когда происходит врачебная ошибка в Америке, ее описывают в статьях. Когда происходит врачебная ошибка в России, ее скрывают. Потому что отличить врачебную ошибку от запрограммированного осложнения крайне сложно. И во многих странах есть закрепленное в законодательстве определение врачебной ошибки: она неподсудна. Наказание может быть административное или финансовое, но никак не уголовное!»
Как должны быть урегулированы отношения между врачом и пациентом на случай врачебной ошибки?
Источник проблем с врачебными ошибками и непрозрачными отношениями между врачами и пациентами в том, что врач в России не имеет лицензии на работу, утверждает Павел Бранд.
«Из-за того что врач в России не имеет лицензии, то есть не является субъектом права, его нельзя застраховать от врачебной ошибки. Врач у нас получает сертификацию, а лицензию — только клиника, — говорит Бранд. — Как поступают с ответственностью за врачебные ошибки, скажем, в Америке? У каждого врача есть лицензия на работу и страховка от врачебных ошибок. А еще есть медицинское сообщество по каждой специальности, например сообщество терапевтов, сообщество хирургов, сообщество офтальмологов и так далее. Когда врач совершает врачебную ошибку, происходит судебное дело, во время которого не суд, а именно медицинское сообщество выносит решение о том, на самом ли деле ли действия врача привели к ухудшению состояния или смерти пациента. Страховая компания выплачивает пациенту или родственникам компенсацию, а врач продолжает работать. Но так как врач платит страховку из своих доходов, то страховка от следующего подобного случая становится для него в два раза дороже. Когда он опять совершает врачебную ошибку, процедура повторяется и стоимость страховки снова увеличивается. Если он в третий раз допускает врачебную ошибку, то на четвертый случай его ни одна страховая компания не застрахует — это заградительная мера от плохих врачей. Дальше врач может позволить себе работать, только если у него хватит средств самостоятельно выплатить компенсацию в случае очередной ошибки.
Я считаю, что в России должно быть именно так.
