— Все внимание приковано к стационарам, но больше 80% людей переносят COVID-19 дома.
— На поликлиниках лежит большая нагрузка и огромная ответственность. На участке обычной районной поликлиники может быть больше пневмоний, чем в больших стационарах.
— В амбулаторном звене нет такого внимания к защите, как в больницах, при этом опасность заражения бывает очень высокой.
— Врачей в поликлиниках и раньше не хватало, а сейчас многие из них заболели и оставшиеся работают на пределе возможностей.
— Хотя терапевты и врачи общей практики часто пересекаются с COVID-положительными пациентами, большинство льгот и доплат проходит мимо них.
— Массовое тестирование действительно крайне необходимо, оно в том числе защищает врачей. Но проводится тестирование крайне неравномерно в разных регионах.
— Статистика по заражению коронавирусом настолько неточна и непрозрачна, что большинство врачей в нее не верит.
На 31 мая в Москве остается 98 135 активных случаев заражения коронавирусной инфекцией (всего с начала эпидемии зафиксировано 180 791). По данным мэрии, в больницах в тяжелом состоянии находится около 18 тысяч человек. Остальные — то есть абсолютное большинство — лечатся на дому.
Глава Роспотребнадзора Анна Попова считает, что в России умереть от коронавируса, оставаясь дома, невозможно. По мнению чиновницы, России удалось избежать перегрузки системы здравоохранения в связи с пандемией и запас есть. «В РФ нет случаев смерти от COVID-19 на дому, в отличие от значительного ряда стран», — рассказала Попова в телеэфире, подчеркнув, что в России статистика по распространению коронавируса и смертности от него свободна от фальсификаций.
«Вот теперь и я могу с железобетонной уверенностью сказать: власти врут и скрывают реальную картину пандемии коронавируса. Видимо, экономика важнее человеческих жизней…» — ответил на эфир Илья Свиридов, глава Таганского муниципального округа, кандидат в мэры Москвы от «Справедливой России» в 2018 году. За несколько дней до этого он похоронил двоюродного брата, журналиста Максима Моргунова, который девять дней лечился от подтвержденного COVID-19 у себя дома.
450 пневмоний на участок
Терапевт дежурной службы одной из столичных поликлиник Полина (имя по ее просьбе изменено, — прим.ТД) говорит, что к началу лета число вызовов на дом снизилось вдвое по сравнению с пиком эпидемии. Стало легче записать больного на КТ или госпитализировать в стационар, в начале мая Полине доводилось часами не уходить из квартиры тяжелых больных, дожидаясь скорую. По мнению терапевта, ситуацию переломило многократно выросшее число тестирований. Врачи начали брать столько мазков, сколько требовалось, в том числе у контактировавших с заболевшими. Обязательной стала изоляция для родственников заболевших — у болезни длинный инкубационный период, и нередко первые симптомы у других членов семьи появлялись только к концу двухнедельного периода изоляции.
Но остается другая огромная проблема — вирусные пневмонии. «Сейчас на нашу участковую поликлинику приходится 450 пневмоний — это больше, чем в стационарах района», — говорит Полина.
Степень тяжести пневмонии (всего их четыре) определяется по результатам компьютерной томографии, ее легкие (КТ-1) и умеренные формы (КТ-2) лечат на дому. Проводят обследования в специально созданных амбулаторных КТ-центрах. «Эти центры принимают круглосуточно, — рассказывает Полина. — Больных с КТ-3 и КТ-4 госпитализируют. Остальным делают ЭКГ, мазок и анализ крови, выдают лекарства и отправляют домой. Дальше ими уже занимаемся мы. Иногда больные “теряются”, не выходят на связь, вчера я весь свой выходной день провела на работе, разбираясь с документами и сопоставляя списки».
Вирусные пневмонии очень злые, часто непредсказуемые, говорит Полина. Больных надо наблюдать, брать анализы крови и повторные мазки, делать КТ в динамике, постоянно контролировать сердечную деятельность — лечить в амбулаторных условиях такими тяжелыми препаратами, которые врачи назначают по рекомендациям Минздрава, —очень большой риск.
Ложится на плечи амбулаторной службы и долечивание людей, выписанных из больниц. Надо продолжать терапию, но и тут люди могут «теряться», а списки поликлиника получает не сразу, рассказывает Полина. По ее словам, нередко пациентов необоснованно выписывают уже через неделю, в плохом состоянии, без лекарств, даже с положительными мазками. Так поступают не везде — все зависит от конкретной больницы.
При таком количестве больных на участке полноценно вести всех невозможно, считает Алексей Живов, главный врач Ильинской больницы в Красногорске. «Максимум, с большим напряжением сил один врач может потянуть 20-25 человек. У него просто времени в сутках не хватит на то, чтобы каждому позвонить, дать рекомендации, сходить к кому-то на дом». По словам Живова, при перепрофилировании на COVID-19 стационаров практически сразу все врачи, независимо от специальности, переквалифицировались в инфекционистов или интенсивистов. Но в первичном звене, где должны были увеличить штат врачей-терапевтов общей практики, этим «никто не озаботился». Людей даже не обеспечили надежными средствами защиты и транспортом, говорит главврач.
Сто пациентов за 12 часов
«Участковые врачи и медсестры сегодня нужны как воздух, — говорит Алексей Живов. — 80% больных лечатся дома и нуждаются в надлежащем наблюдении и обследованиях, без этого они утяжеляются и попадают в больницы. Созданный в Москве единый кол-центр, позвонив в который можно получить врачебную консультацию, наверное, лучше, чем ничего. Но персонифицированные рекомендации, основанные на данных анализов и развитии симптомов, контроль за течением болезни — все это должно быть в руках и в голове врача, который с самого начала ведет пациента и отвечает за его состояние».
Но таких «рук и голов» катастрофически не хватает. По словам терапевта столичной поликлиники №12 Александра Мишкина, сегодня для дежурного врача в поликлинике 60-80 пациентов за смену — обычная ситуация. А в последний день перед тем, как свалиться с ОРВИ, он за 12 часов принял 103 пациента.
«Примерно сорок из них — учтенные в базе ЕМИАС обладатели московских полисов ОМС с симптомами ОРВИ, фарингита, бронхита, которые зачастую оказываются COVID-19, кто-то из них с уже подтвержденным коронавирусом, — говорит врач. — Остальные 60 — “неучтенные”, которых будто бы и не было на приеме. Как правило, это “контактные” из ближайших хостелов и рабочих общаг, где случилась вспышка инфекции. Помощь оказываем всем, кого-то направляем по скорой в стационар».
Официально терапевт Александр Мишкин «не работает» с COVID-19, поэтому ему, как и многим другим врачам амбулаторного звена, не положены качественные респираторы 3-й степени защиты и дополнительные выплаты. Александр считает, что об этом должно узнать как можно больше людей. «Справедливости ради должен признать: 15 мая я доплату все-таки получил — в размере 268 рублей».
«Не работают» с коронавирусом и обслуживающие вызовы на дом участковые. «Президентские выплаты, про которые говорят по телевизору, полагаются стационарам и скорой помощи. А в амбулаторном звене в соответствии с 58-м приказом доплаты полагаются только тем врачам, которые работали в COVID-бригадах или в амбулаторных КТ-центрах. Врачи, которые ходят на вызовы для оказания первичной помощи на дому, сюда не попадают», — говорит терапевт одной из столичных поликлиник Юрий (имя изменено, — прим.ТД). Уже третью неделю он сам находится дома с пневмонией.
До болезни его рабочий день продолжался 10-12 часов. Каждого пациента нужно было не только осмотреть и назначить лечение, но и взять у него мазок, заполнить постановление об изоляции. Потом— доставить мазки в лабораторию, вернуться в поликлинику, чтобы оформить медицинские карты. Не стало меньше вызовов и к людям с обычными соматическими заболеваниями. Но поскольку в поликлинике, где работает Юрий, после подтверждения диагноза дальше пациентами занимаются специальные COVID-бригады, никаких доплат ему не полагается. По его словам, в таких бригадах у медиков есть защитные костюмы и респираторы. Остальные ходят по домам в одноразовом халате, маске и очках.
«Когда я ушел на больничный, у нас в поликлинике оставалось всего три действующих терапевта, еще шесть наших коллег заболели раньше. Потом остался один терапевт, и по вызовам начали ходить фельдшеры и узкие специалисты».
«Мы же не одноразовые!»
Терапевт Полина говорит, что в ее поликлинике переболели или болеют сейчас все врачи и медсестры дежурной службы. В последний раз отрицательный анализ на антитела оказался у нее одной. «У меня огромное количество подтвержденных контактов, целые семьи, у которых я была по два-три раза еще до постановки диагноза, — говорит Полина. — В нашей работе много бюрократических формальностей: в постановлении на изоляцию, которое мы заполняем от руки, только ФИО полностью надо написать шесть раз. И все это время мы сидим в квартире с больными людьми. Но мы же не одноразовые! И средства защиты у нас одноразовые очень условно: халат, который выдается один на день, я обрабатываю после каждой квартиры. Респираторы мне дали мои друзья, в поликлинике есть только маски. Люди, работающие во время эпидемии даже с неподтвержденными контактами, находятся в большой опасности, это же очевидно. Но чтобы доказать, что мы и наши медсестры подходим под приказы о доплатах, пришлось побороться».
Юрий бороться не стал. По его словам, в зарплатном квиточке не были учтены даже переработки. «Да и как это проконтролировать, когда ты приходишь после вызовов в поликлинику в 11 часов вечера, тут уже никого нет, и это никто не фиксирует. За апрель у нас точно никому ничего не начисляли», — говорит Юрий. Надежды получить компенсацию в 68 тысяч рублей за собственную болезнь у него тоже немного: «Пока я еще ни разу не слышал от коллег, чтобы кому-то что-то заплатили». По словам врача, для этого должны разбираться с каждым случаем, создавать специальную комиссию, а ему и предъявить на эту комиссию будет нечего. Результат анализа на антитела, который он успел сдать на работе до болезни, был отрицательным. А по месту жительства в Подмосковье, где, по оценке Юрия, амбулаторная помощь «практически парализована», у него даже не взяли мазок.
Долго не брали мазок и у гинеколога из Подмосковья Анны (имя изменено, — прим.ТД). КТ, показавшее 25% поражения легких, она сделала платно в Москве. «У меня не было высокой температуры, и наша участковая врач никак не могла ко мне выбраться, потому что в тот момент она осталась на всю поликлинику одна, — рассказала Анна. — В стационар и на скорую забрали всех узких специалистов и часть терапевтов, а оставшиеся заразились и ушли на больничный. Врач пришла только после того, как я отправила ей на телефон заключение КТ и результаты анализов, сданных в частной клинике. Взяла мазок для теста на коронавирус, но результата я так и не получила. Вообще не понятно, что там происходило с результатами в Роспотребнадзоре — весь май шел наплыв пациентов, а официальная статистика оставалась без прироста. На днях у меня взяли уже повторный мазок, что с ним, тоже пока не знаю. Да и не важно все это, лечиться все равно особо нечем. Пропила плаквинил, сейчас колю себе антибиотики и принимаю витамины».
«Тесты делают в тех регионах, которые могут за это платить»
В Подмосковье лаборатории Роспотребнадзора долгое время принимали от больниц ограниченное число мазков, не справляясь с потоком. Но сейчас охват тестированием увеличился в несколько раз, заверили в министерстве здравоохранения Московской области: кроме двух лабораторий Роспотребнадзора сегодня круглосуточно работают шесть областных лабораторий, привлечены частники. Это позволило проводить более 13 тысяч исследований в сутки. «Никаких ограничений на количество исследований нет. И при необходимости мощность лабораторий может быть увеличена», — заявили в региональном минздраве. По данным ведомства, в Подмосковье на дому от коронавируса лечатся 20 тысяч пациентов, все они учтены в информационной системе поликлиник и получают бесплатные лекарства.
В целом по России, по официальным данным, проведено уже более 10 миллионов тестов на коронавирус. И это очень правильно — от масштабов тестирования зависит истинная картина заболеваемости, говорит главврач Ильинской больницы Алексей Живов. Но проблема в том, что основной объем исследований сосредоточен в тех регионах, которые могут за эти тесты платить. «Там, где таких возможностей нет, мы не видим истинную картину, — говорит Живов. — Но, зная плачевное состояние медицины в регионах, можно сказать, что ситуация наверняка тяжелая».
Еще сложнее, чем с тестированием, обстоят дела с медицинскими кадрами. В январе 2020 года ректор Высшей школы организации и управления здравоохранением Гузель Улумбекова назвала проблемой номер один российского здравоохранения дефицит кадров в первичном звене. На участках работало в полтора раза меньше необходимого по нормативам количества врачей (на 36 тысяч меньше), в 1,8 раза меньше средних медработников (на 66 тысяч), в 1,9 раза меньше фельдшеров (на 20 тысяч). Кроме того, не хватало как минимум 30 тысяч врачей-специалистов. Три месяца эпидемии обескровили амбулаторную службу окончательно.
В конце мая президент Владимир Путин попросил мэра столицы Сергея Собянина направить в помощь регионам московских врачей. В первую очередь, по словам президента, в этом нуждаются Дагестан, Северная Осетия, Ингушетия, Забайкальский край, Псковская и Владимирская области. Более благополучные регионы справляются сами. Так, за время эпидемии на работу в Подмосковье привлекли более 160 медработников из других регионов. В больницах и на скорой работают более 120 ординаторов.
В Нижегородской области, занимающей четвертое место в стране по числу зараженных, также с самого начала эпидемии работают ординаторы Приволжского медуниверситета. По данным заместителя губернатора области Давида Мелик-Гусейнова, сегодня порядка трех с половиной тысяч нижегородцев лечатся от инфекции дома, из них у 600 диагностирована вирусная пневмония. «Для наблюдения за ними на помощь участковым терапевтам направлены специалисты, чья плановая помощь пока приостановлена, например, стоматологи, — рассказал чиновник. — Сегодня заболеваемость коронавирусом в регионе достигла пика и вышла на плато, и мы готовимся к открытию поликлиник. Но пока инфекционные койки в регионе стабильно загружены, в больницах находятся около двух тысяч пациентов с подтвержденным диагнозом».
«Нельзя вводить в заблуждение граждан и самих себя»
Между тем в ответ на требование президента выходить на первый уровень снятия ограничений практически по всей стране дружно взяли под козырек. По словам Алексея Живова, судя по тому, как протекала эпидемия в других известных местах (Мадрид, Милан, Нью-Йорк), в Москве спад пошел слишком резко и быстро, «как по команде». Хотя объективно, по статистике, вирусоносителей в столице все еще больше, чем в начале введения карантинных мер. Еще меньше ясности со статистикой регионов, куда эпидемия пришла гораздо позже, чем в столицу. На прошлой неделе в центре скандала оказалась Липецкая область, губернатор которой попросил подчиненных скорректировать статистику по коронавирусу в регионе.
Официальная эпидемиологическая картина может стать еще более радужной, чем раньше. Новые методические рекомендации Минздрава предлагают не вносить в статистику бессимптомные случаи заражения коронавирусом. Таких случаев между тем не меньше 40% — их теперь будут кодировать по-другому и расценивать как «носительство вируса». Поскольку до сих пор такие случаи включались в статистику заражения, показатели распространения эпидемии в стране резко пойдут вниз.
«Еще больше вопросов возникает к статистике смертности, — говорит главврач Алексей Живов. — В разных странах этот показатель составляет от 2% до 7%, в России — менее 1%. И это повод не для радости, а для того, чтобы задать себе вопрос, как такое получилось. Честный ответ на этот вопрос нужен для того, чтобы грамотно управлять системой, принимать правильные решения, а не вводить в заблуждение граждан и самих себя».
Сегодня статистике смертности от COVID-19 не доверяют 78% российских врачей. Об этом говорит опрос, проведенный компанией RNC Pharma и социальной сетью для врачей «Доктор на работе». При этом 17% медиков заявили, что располагают фактами манипуляций со статистикой смертности. «Во многих больницах медработникам запрещено общаться с журналистами. Я лично видел несколько региональных документов, рекомендующих главным врачам сообщать только хорошие новости. Но о развитии эпидемии нужно говорить правду, — считает Алексей Живов. — Нельзя настраивать людей на то, чтобы они пунктуально пользовались средствами индивидуальной защиты, и при этом заявлять, что в этом году у нас практически не выросла смертность, усыпляя их бдительность. Нужно говорить то, что есть, трезво оценивать свои силы и информировать общество о реально грозящей опасности».
Редактор — Владимир Шведов
UPD. До публикации «Такие дела» отправляли запрос в пресс-службу департамента здравоохранения Москвы, но он остался без ответа. После выхода статьи пресс-служба прислала официальный комментарий. Врач Александр Мишкин прокомментировал его так: «Ну разумеется. «Неучтенных» они не считают и не видят».
Приводим комментарий целиком.
В ответ на публикацию «В России смертности на дому нет» Департамент здравоохранения города Москвы обращает внимание на ряд некорректных фактов о московской системе здравоохранения.
В первую очередь важно отметить, что лечиться от новой коронавирусной инфекции на дому могут только пациенты, у которых нет угрозы жизни и здоровью . Решение о том, что состояние пациента позволяет проходить лечение амбулаторно принимает лечащий врач. При этом пациент находится под постоянным контролем врачей поликлиники и телемедицинского центра. В случае ухудшения состояния пациент может быть госпитализирован.
Информация о том, что пациентов выписывают из стационаров необоснованно в плохом состоянии, не соответствует действительности. Выписка пациентов из стационаров происходит, исходя из показателей их здоровья. Независимо от наличия отрицательного результата теста на коронавирус больной может быть выписан, только если врач оценивает его состояние как удовлетворительное. Для этого есть очень четкие показатели, среди них: температура, отсутствие дыхательной недостаточности и другие. Пациент может долечиваться на дому, если это позволяет его состояние. При этом он находится под ежедневным контролем врачей поликлиник и телемедицинского центра и «не теряется».
Информация о том, что в амбулаторном звене защите врачей уделяется меньше внимания, чем в больницах, также не соответствует действительности. В поликлиниках вопросам эпидбезопасности уделяется такое же внимание, как и в стационарах. Все врачи обеспечиваются необходимыми средствами индивидуальной защиты в необходимом количестве в соответствии с требованиями. Кроме того, все медицинские работники в столице проходят тестирование на Covid-19. Также во всех поликлиниках регулярно проводится дезинфекция, установлены бактерицидные лампы для обеззараживания воздуха, установлены антисептики, потоки пациентов разделены, по возможности для пациентов с признаками ОРВИ оборудованы отдельные входы. На входе обязательно проводится термометрия, причем не только пациентов, но и сотрудников. Работники с повышенной температурой и другими признаками вирусного заболевания к работе не допускаются.
Несмотря на все принятые меры, врачи – такие же жители города и не застрахованы от болезни. Однако массового заболевания сотрудников нет, штаты укомплектованы, и помощь пациентам оказывается в полном объеме.
Относительно выплат необходимо отметить, что в соответствии с Постановлением Правительства Москвы стимулирующие выплаты получает медицинский персонал амбулаторных КТ-центров и городских поликлиник, непосредственно оказывающий медицинскую помощь пациентам, осуществляющий выявление заболевших и медицинское наблюдение на дому. Дополнительно к заработной плате ежемесячно доплачивается 70 тысяч рублей врачам и 50 тысяч рублей среднему медицинскому персоналу, исходя из фактически отработанного времени.
Выплата заработной платы врачам осуществляются в строгом соответствии с трудовым законодательством. Также отметим, что информация о том, что врач общей практики А.А. Мишкин принял за смену 103 пациента не соответствует действительности. Общее количество пациентов, которых принял врач в апреле составляет 241 пациент (10 смен), в мае – 227 пациентов (6 смен).
Статистика по распространению коронавируса прозрачна и публикуется ежедневно на сайте Департамента здравоохранения, портале mos.ru, а также в официальном телеграмм-канале «Коронавирус. Оперштаб Москвы»