Деньги ушли за пациентом 

На первый взгляд, сокращение коек инфекционного профиля коррелирует с уровнем заболеваемости: с 2010 по 2018 год случаев инфекционных заболеваний стало меньше на 18 процентов, а коек — на 16 процентов. Но проблема в том, что к 2010 году инфекционный коечный фонд уже был сокращен в два раза по сравнению с 1990 годом: вместо 140 тысяч коек осталось всего 70,5 тысячи, в то время как заболеваемость сохранялась на уровне середины 1990-х.

Кировский главврач сокращения называет «эйфорией от победы, головокружением от успехов» и говорит, что возбудителей инфекционных болезней нельзя убить полностью. Они способны сохраняться в «природных резервуарах», а в популяции накапливается «прослойка восприимчивости», что приводит к новым вспышкам.

«Есть законы инфекционных болезней, они все развиваются по синусоиде», — объясняет медик.

Некоторые больницы и врачи сопротивлялись сокращениям, считая это недальновидным шагом. Так, Андрей Коновал в 2015 году вел в Удмуртии кампанию против ликвидации инфекционной больницы в Сарапуле и сокращения инфекционных отделений в Ижевске.

«Мы тогда приводили аргументы, что речь, вообще-то, идет об инфекционной безопасности, но не были услышаны», — говорит Коновал. По его мнению, сокращение инфекционных коек увеличило нагрузку на амбулаторную службу, где «и так жуткий дефицит кадров»: участковые врачи лишились возможности госпитализировать пациентов во всех случаях, когда считали это необходимым.

Очередь автомобилей скорой помощи у Покровской больницы, которая принимает пациентов с коронавирусной инфекцией COVID-19Фото: Петр Ковалев/ТАСС

Наглядная иллюстрация этого тезиса — то, что происходит во вторую волну эпидемии. Свидетельства из регионов говорят о том, что и средним, и даже тяжелым пациентам не всегда могут найти место в стационаре. Согласно рекомендациям Минздрава, госпитализировать должны при поражении обоих легких более 25 процентов. Однако, например, в Перми место в стационаре не смогли найти медсестре с поражением легких 50 процентов. В Челябинске женщине с поражением более 60 процентов отказали в госпитализации.

«Систему здравоохранения настиг полный коллапс. Мест в больницах нет, медперсонала не хватает», — говорится в открытом письме курганских врачей. В томской медсанчасти койки стояли в коридорах, а в куйбышевской — на лестничных клетках.

В публикации «Советские рецепты эффективны против коронавируса» доктор экономических наук Владимир Гришин и кандидат медицинских наук Андрей Рагозин анализируют устройство системы здравоохранения в нескольких странах — Японии, Южной Корее, Италии, Испании. Как отмечают исследователи, упомянутые азиатские страны справляются с коронавирусом эффективнее европейских в том числе благодаря размеру коечного фонда: в Японии на 10 тысяч человек приходится 135 коек, в Южной Корее — 115. Это роднит современное японское и корейское здравоохранение с советским, где на десять тысяч человек приходилось 137 коек, что примерно в полтора раза больше современного показателя.

Децентрализация и дисбаланс

Врач-инфекционист дагестанского центра инфекционных болезней Сакинат МагомедоваФото: Владимир Севриновский

Не только оптимизация и сокращение коек виноваты в проблемах. «У нас в инфекционной службе ни одну больницу не закрыли — наоборот, все расширялось», — приводит пример врач-инфекционист дагестанского центра инфекционных болезней Сакинат Магомедова. Однако при этом в первую волну эпидемии Дагестан находился на пятом месте по количеству выявленных случаев коронавируса, будучи на двенадцатом по количеству жителей.

Лечение инфекционных пациентов — не главный элемент борьбы с эпидемией, а лишь «последний окоп», поясняет в беседе с «Такими делами» кандидат медицинских наук, автор публикаций об устройстве системы здравоохранения в разных странах (он согласился только на анонимный разговор, как и большинство собеседников).

Основные усилия должны направляться на то, чтобы локализовать очаги и не давать инфекции распространяться, поясняет эксперт. Он отсылает к советской модели инфекционной безопасности: в СССР предотвращение эпидемий было задачей санитарно-эпидемиологической службы.

В ее обязанности входило проведение так называемых эпидемиологических расследований — выявить контакты зараженных, обеспечить изоляцию контактных, провести профилактические мероприятия.

Сейчас за борьбу с эпидемией отвечает Роспотребнадзор, и его основная функция — санитарный контроль предприятий торговли и общепита, а не противоэпидемическая защита, говорит эксперт: «Львиная доля санитарных врачей к эпидемиологии не имеет отношения. Персонала для эпидрасследований не хватает».

Институт врача-эпидемиолога, который был в СССР, разрушен, подтверждает главврач кировской больницы. В периоды эпидемий это были самые востребованные специалисты: «Даже чтобы открыть инфекционный госпиталь, в первую очередь должен работать врач-эпидемиолог: разместить людей, разделить потоки, организовать шлюзы, сделать мусорную площадку для опасных отходов, обучить персонал».

Сейчас эпидемиологи — «вымирающий вид». «Их выпускают очень мало, и они оседают либо в Роспотребнадзоре, либо в крупных клиниках, — говорит собеседник. — И тут мы опять возвращаемся к системе ОМС: мы должны содержать только тех врачей, которые заняты в диагностике и лечении пациентов и тем самым приносят деньги. Выгодно иметь гинеколога, который еще выучится на специалиста по УЗИ: он тебе и за пациента деньги принесет, и за процедуру. А эпидемиолога содержать невыгодно».

Советская СЭС была частью Министерства здравоохранения, современный же Роспотребнадзор Минздраву не подчиняется. Централизацию «управления, финансирования и ответственности» исследователи Андрей Рагозин и Владимир Гришин называют еще одной отличительной чертой и советского здравоохранения, и современных японской и корейской систем. Они подчеркивают: децентрализованное управление медициной — а именно такое в России сейчас — «вполне сносно» работает «в мирное время», но в случае эпидемий, катастроф и войн «проигрывает в скорости реакции, координации усилий и мобилизации ресурсов».

Главврач гергебильской больницы Магомед АбакаровФото: Владимир Севриновский

Еще один риск при децентрализации связан с тем, что «в условиях вызванного эпидемией дефицита» регионы начинают конкурировать за оборудование и материалы, при этом «каждый сам за себя». Это приводит к дисбалансу — например, при обеспечении медучреждений аппаратурой.

«При подготовке к ковиду нам привезли аппараты ИВЛ со всех районов. Получилось, чуть ли не восемьдесят аппаратов здесь было», — говорит Сакинат Магомедова. Однако, по ее словам, они «не пригодились»: «Если переводим на ИВЛ, то прогноз [обычно] неблагоприятный — двое-трое суток максимум». «У нас хорошие немецкие ИВЛ и один “Миллениум” американский. Но особо не использовали их», — подтверждает Магомед Абакаров. При этом в других регионах техники не хватало. Так, Павел Морозов, врач-анестезиолог балахнинской ЦРБ в Нижегородской области, сообщал, что в их больнице нет ни одного полностью исправного аппарата искусственной вентиляции легких.

СИЗ и лекарства: запаса нет, а быстро не закупить

«Медиков надо защищать в первую очередь. Помните, как первое лицо посещало Коммунарку? Вот так должны быть одеты медики. В Германии они были одеты так, поэтому не болеют. Все остальное — компромисс», — убежден президент Ассоциации производителей средств индивидуальной защиты (АСИЗ) Владимир Котов. Незащищенный врач, говорит он, выбывает из строя и сам становится разносчиком вируса. Обеспечение СИЗ, по его словам, «копеечное дело» для экономики страны, а последствия необеспеченности — «ужасающие».

Президент России Владимир Путин (в желтом защитном костюме) во время посещения многопрофильного медицинского центра «Новомосковский», куда госпитализируют пациентов с подозрением на COVID-19Фото: Алексей Дружинин/пресс-служба президента РФ/ТАСС

При модели «деньги идут за пациентом» средства индивидуальной защиты становятся одной из первых «жертв» экономии. В лучшем случае их закупают столько, сколько необходимо для закрытия текущей потребности, и запасов не было у большинства. В первую волну профсоюз «Альянс врачей» собрал данные по обеспеченности медиков СИЗ в 164 лечебных учреждениях: респираторов в достаточном количестве не оказалось у 75 процентов больниц, костюмов — у 71 процента, защитных очков — у 74 процентов. Журналисты проекта «Неочевидные жертвы коронавируса» в ходе трехмесячного мониторинга эпидемии зафиксировали 103 случая, когда врачи заражались или рисковали заразиться из-за нехватки СИЗ.

Решить проблему нехватки средств защиты оперативно невозможно. «Деньги [на покупку средств защиты] были выделены региональными властями, но необходимого объема СИЗ просто не было в стране», — комментирует Андрей Коновал. Большую долю на рынке занимает малый бизнес, который не станет производить товар, не обеспеченный спросом.

Единственное, что реально сделать быстро, — запустить автоматические линии по производству одноразовых масок: изделие примитивное — прямоугольник с завязками — и делать его несложно. Однако для защиты врачей, работающих с высокой инфекционной нагрузкой, требуются другие средства: изделия должны плотно прилегать к лицу, обеспечиваться респиратором, клапаном выдоха, фильтром, который бы не погружал в гипоксию. «По щелчку пальцев такое производство запустить невозможно. На его развертывание могут уйти месяцы», — утверждает Владимир Котов.

Медицинский работник переодевается в защитный костюм в ковидном госпитале на базе санатория «Прибой» в ЕвпаторииФото: Константин Михальчевский / РИА Новости

Проблема во время массовой эпидемии возникает не только с тем, чтобы оперативно пополнить запасы недостающих СИЗ, но и с быстрой поставкой медикаментов.

«Мы этого не ожидали. Думали, главное — ограничить контактных. А потом оказалось, что даже парацетамол купить нельзя», — вспоминает Магомед Абакаров.

Андрей Коновал из профсоюза «Действие» считает, что государство должно формировать стратегический запас и СИЗ, и лекарств — чтобы была возможность быстро и централизованно все необходимое отправить по разнарядке в больницы.

«Во время эпидемии [коронавируса] стали использовать термин “черный лебедь” (труднопрогнозируемые и редкие события, которые имеют значительные последствия. — Прим. ТД), который вдруг прилетел и которого не ждали. Эпидемии не должны быть черным лебедем», — настаивает Коновал.

Предложение о создании резерва СИЗ Ассоциация производителей средств индивидуальной защиты уже отправила в правительство, однако ответа на момент подготовки публикации не получила.

«Мы уже в долгах, а будет еще хуже»

По логике медицинского страхования эпидемия коронавируса должна была обеспечить солидный приток финансов в инфекционную службу — ведь «деньги идут за пациентом», а пациентов у инфекционных клиник и отделений стало много. Однако вместо этого коронавирус загоняет медучреждения в долги.

Это еще одна особенность страховой модели в России: страховые компании не управляют рисками, а лишь выступают посредниками между ФОМС и медучреждением. А размер фонда ограничен — он зависит от количества застрахованных и платежной дисциплины работодателей. Сколько собрали — столько и надо распределить на весь объем медицинской помощи, и неважно, какая эта помощь и сколько ее будет оказано по факту.

ЦРБ в ГергебилеФото: Владимир Севриновский

«Вот наши налоги, и вот платеж за неработающее население, — объясняет председатель пермского профсоюза работников здравоохранения Геннадий Шабалин. — Получили, условно, 45 миллиардов рублей на регион — в рамках этого бюджета и должны жить. Все деньги расписаны. А значит, если мы что-то разворачиваем, то должны что-то прикрыть».

«Прикрывали» плановую медицинскую помощь и диспансеризацию. Минздрав России объяснял это заботой о «безопасности самих пациентов и медицинских работников». Однако, например, министерство здравоохранения Иркутской области в ответе на журналистский запрос сообщило, что ограничения направлены на «обеспечение достаточности финансовых и трудовых ресурсов для оказания медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией» (ответ есть в распоряжении авторов).

Это помогло лишь отчасти. В кировской больнице, которой управляет наш анонимный собеседник, под лечение коронавируса было перепрофилировано несколько неинфекционных отделений — вместо инсульта и радикулита больница начала лечить ковид и пневмонии. Деньги, соответственно, перебросили именно на эти заболевания.

Значит, в рамках прежнего бюджета больница может пролечить меньше пациентов. А по факту их больше. В течение полугода с начала эпидемии больница не получала деньги за коронавирусных больных «сверх плана» и учреждению приходилось перераспределять финансирование внутри годового объема: летом «перетаскивали» с сентября, в сентябре — с октября.

«В месяц мы теряли на этом 1-2 миллиона, или 6-7 процентов от суммы, которую обычно перечисляет ФОМС. Это существенно», — делится главврач. При этом больницы, перепрофилированные под ковидные госпитали, несут дополнительные затраты: на оборудование боксов и шлюзов, СИЗ, медикаменты, входящие в протоколы лечения коронавируса, даже на коммунальные платежи (вывоз медотходов стал дороже, так как они считаются особо опасными).

Президент Национального союза региональных объединений частной системы здравоохранения Евгений Рабцун уверен, что в этом заключается ключевая ошибка. «Нужно четко разделить: система ОМС — отдельно, убытки больниц — отдельно. Больницы пострадали, они были в простое. Считаем, сколько денег нужно на компенсацию, и выставляем сумму не фонду ОМС и не страховым компаниям, как это сделали сейчас, а напрямую учредителям. И субъект, в котором больница находится, должен напрямую компенсировать убытки. Такие финансовые механизмы есть, зачем они направляют эти деньги через систему ОМС — непонятно», — комментирует он.

С сентября, говорит главврач кировской больницы, минздрав все же начал оплачивать медицинским организациям лечение сверхплановых ковидных пациентов из бюджета. Но тарифы, по которым он это делает, занижены и не покрывают себестоимость лечения. «Они в целом занижены, как и большинство тарифов в системе ОМС. А во вторую волну пандемии, по нашим наблюдениям, вирус стал более агрессивным, у нас стало больше тяжелых больных, соответственно, более дорогостоящим стал стандарт лечения. Теперь в него входят не только противовирусные и антибиотики, но и гормоны, и генно-инженерные препараты. А тариф остается прежним. Поэтому наша кредиторская задолженность, образовавшаяся с весны, продолжает расти».

Пока поставщики на это идут — «все люди адекватные и понимают: если не он сам, то кто-нибудь из его родственников может оказаться тут», но до бесконечности жить в долг невозможно. По словам кировского главврача, ковид оставит «длинный след» в финансах больницы, если не будет серьезных вливаний из бюджета: «Рассчитываться с долгами будем как минимум до лета следующего года — при условии жесткой экономии на всем».

ЦРБ в ГергебилеФото: Владимир Севриновский

Авторы публикации направили запросы о кредиторской задолженности медучреждений в минздравы нескольких регионов. Ответило только министерство Иркутской области, по данным которого на 1 октября 2020 года «кредиторка» есть у тринадцати учреждений, она составляет 145 миллионов рублей, и, подчеркнули в ведомстве, это на 17 миллионов меньше, чем в начале года. Остальные министерства рекомендовали обратиться за ответами в местный ФОМС либо проигнорировали вопросы о долгах больниц.

В открытых источниках можно найти публикации о кредиторских задолженностях в других регионах: так, на погашение «кредиторки» медучреждениям Ульяновской области требуется миллиард рублей, кредиторская задолженность больниц Забайкалья на середину ноября достигла 1,2 миллиарда (министр здравоохранения этого региона Анна Шангина утверждала, что рост задолженности связан в том числе с дороговизной лечения коронавирусных пациентов, возросшими тратами на СИЗ и необходимостью тестировать врачей на ковид).

Последнее из-за страховой модели стало настоящей проблемой. Так, в августе пермский профсоюз работников здравоохранения направил открытое письмо врио губернатора Пермского края Дмитрию Махонину, в котором говорилось, что тестирование врачей не проводится из-за недостатка собственных средств у медучреждения.

«ФОМС оплачивает оказание данной услуги пациенту, а не работнику отрасли. Было сказано: “Ищите деньги”. Что значит искать деньги бюджетной организации, никто не объяснил», — рассказывает председатель профсоюза Геннадий Шабалин.

По его словам, это привело к тому, что с июля плановое обследование персонала сильно сократилось: «Мы не успеваем изолировать заболевших работников, они работают до выявления клинических признаков, и врач уже обращается как пациент, но это поздно: медики становятся источником распространения инфекции».

Что дальше?

Председатель правления Ассоциации медицинских обществ по качеству, ректор Высшей школы организации и управления здравоохранением Гузель УлумбековаФото: Владимир Астапкович/РИА Новости

Ректор Высшей школы организации и управления здравоохранением Гузель Улумбекова считает, что большую часть времени инфекционная служба находится «в режиме ожидания», поэтому ее финансирование не должно зависеть от количества больных. «Инфекционку» надо вывести из системы ОМС, убеждена Улумбекова, — как это сейчас сделано с медпомощью при туберкулезе, психических расстройствах, СПИДе, ВИЧ и заболеваниях, передающихся половым путем.

С этим согласны все эксперты, с которыми журналисты говорили в ходе подготовки материала. Многие проводят аналогии с армией. «Армия же не финансируется исходя из количества боев, которые она провела», — говорит Андрей Коновал.

С тем, что необходим резерв — помещений, средств защиты, медикаментов, — согласен даже Евгений Рабцун, ярый сторонник системы ОМС и противник бюджетной модели финансирования здравоохранения. Вот только, считает он, резерв не должен быть слишком большим, иначе его будет сложно содержать и поддерживать в рабочем состоянии.

«Сравнение с армией, конечно, красиво, но армия без войны застаивается и начинает деградировать. Это проблема всех невоюющих армий, — развивает он метафору. — Точно так же и с медициной, когда она ничего не лечит. Пришли на работу к восьми утра — больных нет, а деньги получили». Бюджетная модель — «модель простоя, модель ожидания» — не так проста в эксплуатации, говорит Рабцун: «Не нужно думать, что мы в любой момент сможем ее расчехлить».

Выходом, по его мнению, может стать изменение номенклатуры медицинских специальностей — ее, считает собеседник, надо сокращать, расширяя при этом компетенции каждого отдельного специалиста. «У нас врач-инфекционист — это отдельный диплом, сертификат, подготовка. А нужно обучать врачей терапевтических специальностей лечению инфекционных болезней. Нет инфекционной патологии — врач реализует свои компетенции на другом уровне, случилась инфекция — лечит инфекцию», — объясняет Рабцун. По его словам, с коронавирусом так и произошло: в ковидные госпитали пошли и инфекционисты, и неинфекционисты, и это сработало.

В начале декабря президент России подписал закон о реформе системы ОМС. Внесенные изменения касаются оказания специализированной медицинской помощи в федеральных медицинских центрах — ее будут оплачивать непосредственно через ФОМС, а не через страховые компании. Евгений Рабцун говорит, что эти новшества не коснутся инфекционной службы напрямую. «Какие-либо изменения медпомощи для населения будут происходить лишь постольку, поскольку это будет служить главной цели законопроекта — поддержке федеральных клиник. Их положение, особенно относительно других ЛПУ, улучшится, в этом сомневаться не стоит», — прокомментировал Рабцун.

Андрей Коновал полагает, что принятое изменение может стать первой ласточкой, поскольку «ситуация с ОМС сейчас в подвешенном состоянии: идет борьба двух противоположных идей», одна из которых — вообще отменить ОМС и вернуться на бюджетную модель финансирования здравоохранения. «Поправки можно рассмотреть как компромиссное решение на настоящем этапе, — полагает Коновал. — Возможно, они будут рассматриваться как эксперимент. То, как будет работать эта система, даст аргументы в борьбе сторонникам возврата к бюджетной модели финансирования или тем, кто критикует эту концепцию».

Глава Научно-исследовательского института неотложной детской хирургии и травматологии Леонид РошальФото: Алексей Дружинин/РИА Новости

Еще в мае глава Национальной медицинской палаты Леонид Рошаль заявил, что российской системе здравоохранения требуется «оптимизация наоборот». По его словам, неготовность российской медицины к массовым эпидемиям обсуждалась еще летом 2019 года. «Мы провели эту встречу в закрытом режиме, а нужно было, вероятно, кричать во всю глотку», — сожалел Рошаль позже.

В июле 2020 года, выступая с отчетом в Госдуме, председатель правительства Михаил Мишустин признал, что пандемия выявила проблемы, возникшие «при оптимизации здравоохранения», и пообещал «дальнейшую стратегическую модернизацию» санитарно-эпидемиологической и инфекционной служб, однако более ничего конкретного не сказал. При этом готовность российской системы здравоохранения к массовым эпидемиям он оценил высоко: «Она показала себя в этот экстремальный цикл, я считаю, хорошо».