— Приехали мы с медсестрой к одинокой женщине узнать, какая ей нужна медицинская помощь, обезболивающие. А она не поверила, что мы врачи, приняла нас за черных риелторов и вызвала полицию…
У моей собеседницы, Екатерины Викторовны Кузьминой, главврача Шуйской ЦРБ, — копна вьющихся волос, смеющиеся глаза и талант воплощать в жизнь мечты. Полтора года назад при помощи патриархии РПЦ она открыла в Шуе паллиативное отделение на 20 коек, чтобы люди, которых уже нельзя вылечить, не оставались без помощи. А областное руководство, впечатлившись проделанной работой, выделило бюджет на выездную патронажную службу. И даже со временем закупило для нее две белые Lada Vesta, чтобы главврач не гоняла по проселочным дорогам на своей машине. Для российской глубинки такой уровень помощи умирающим и безнадежным — дело исключительной редкости.
Обалдели от помощи
В некогда уездной купеческой Шуе живет 56 тысяч человек. Под программу «Земский доктор», по которой государство выплачивает медикам до одного миллиона рублей за работу в сельской местности, Шуя не попадает из-за «лишних» шести тысяч человек и проигрывает в борьбе за дефицитные кадры. Нехватка медицинского персонала в Шуйском районе — около 40 процентов, рассказывает мне про местные реалии Екатерина Кузьмина. Выкручиваются тем, что завели в больнице транспорт и возят врачей из Иванова, за 30 километров.
Кузьмина — коренная шуянка. Но после мединститута возвращаться в родной город не собиралась. Тогда ей все казалось тут слишком депрессивным. А сейчас мы идем по городу, она показывает любимые места, рассказывает истории о достопримечательностях, и я вижу, что каждый третий прохожий с ней здоровается.
— Когда мы только начинали ездить к пациентам, я сразу решила, что буду ездить сама. Дело новое. Мало ли как люди отреагируют. А меня знают. Будет больше доверия, — заразительно смеется Екатерина. — Но на одном из первых визитов пациентка вызвала полицию, решив, что мы мошенники. Вторая приняла за черных риелторов. Звонила, говорила, что совсем она не одинокая, у нее есть родственники и квартира нам не достанется. Народ настолько привык жить с чувством «я никому не нужен», что обалдел от сервиса на дому. Приходилось убегать от пьяных, успокаивать нервных, заходить в квартиры со страшной антисанитарией. Но чудо, что у нас это получилось.
Большой босс в полях
Под руководством главврача того, что называется официальным языком ОБУЗ «Шуйская ЦРБ», — не только круглосуточный многопрофильный стационар, в который госпитализируют пациентов из пяти районов области, но и две детские и две взрослые поликлиники в Шуе, 20 фельдшерско-акушерских пунктов, пять офисов врачей общей практики, амбулатории, филиал в поселке Савино — всего 84 адреса «осуществления медицинской деятельности». Огромное хозяйство.
Первые корпуса больницы были построены еще в 1929 году, самые новые — в 1970-х, но выглядит все не грустно. Внутри — годный ремонт. Летом больничная территория буквально утопает в зелени и больше похожа на запущенный парк.
Катя Кузьмина не мечтала с детства о профессии врача. В медицину она пришла через храм. А в храм — из любопытства. В начале девяностых ее папа внезапно решил креститься, стал ходить в церковь. Четырнадцатилетней Кате стало интересно, что там его так зацепило. Она решила посещать воскресную школу. Для советского человека все это было в новинку. Зато в храме служили люди, которые горели верой. Люди очень высокого общего уровня образования и культуры. Читали блистательные проповеди.
— Это повлияло, наверно, на мое желание помогать. Я стараюсь жить по Евангелию: нельзя не прийти на помощь нуждающемуся.
Желание помогать людям привело Катю после школы в медучилище. И только там она решила, что пойдет учиться дальше. Всего профессиональное образование заняло у Кузьминой 14 лет. После училища и медицинской академии еще два года в ординатуре и три — в аспирантуре. Возвращаться в Шую Катя не собиралась, хотя и в столицу не рвалась. Академик Александр Чучалин, у которого она училась в аспирантуре, звал Кузьмину к себе в НИИ пульмонологии. Она отказалась. Москва, где так «суетно и все на потоке», ей не нравилась.
— Хотелось, что называется, в поля, ближе к людям. Думала, останусь в Иванове.
В Шуйскую больницу приезжала подрабатывать врачом-дежурантом. А в 2011-м в областном депздраве Кузьминой предложили место начмеда, зама главврача по медицинской работе. Она долго сомневалась, но решила попробовать, чтобы потом не жалеть.
— Конечно, меня никто не ждал и не хотел. Все жили очень инерционно. Каждый был сам себе царек, знавший, что замены ему нет. Второму мнению не пробиться. Даже консилиум не собрать. Я сторонник дипломатии — не конфликтов. Но поначалу заносило и меня. Максимализма и революционности было с перебором. Хотелось поскорее все переделать. На меня жаловались. Даже письмо Путину писали. Трудно, когда десятилетиями ничего не менялось, а потом пришла какая-то девочка… Хотя начмедом я стала в 33, не такая уж юная. Но мне тоже понадобилось время, чтобы осознать: иногда нужно сделать шаг назад, чтобы потом пройти два вперед.
В конце 2015-го Кузьмину назначили главным врачом. Тут-то и оказалось, что 14 лет она училась не тому. 80 процентов времени главврача — это хозяйственные вопросы и экономическая деятельность больницы. Текущие трубы, кадры, ремонты и расчеты. На лечебную работу времени почти не остается. В идеале, мечтает Кузьмина, в больнице должен быть директор, который занимается административно-финансовыми вопросами. А главврач — медицинскими.
— Я-то в медицину шла не из-за труб. Для меня принципиально важно находить точки вдохновения. Иначе выгораешь.
Для Кузьминой такой точкой вдохновения стала помощь неизлечимо больным.
Паллиативные ничьи
Пару лет назад на всю Ивановскую область с почти миллионным населением была одна выездная паллиативная служба при областном онкодиспансере. И 40 паллиативных коек. Получить помощь неизлечимо больному человеку было сродни выигрышу джекпота.
По формуле Всемирной организации здравоохранения, 0,65 процента от общей численности населения составляют паллиативные больные. Для Шуйского района, подсчитывает Кузьмина, это 850 человек.
В 2017 году Кузьмина ездила на стажировку в хосписы Германии. И с грустью возвращалась обратно, понимая, что своим пациентам пока ничего похожего предложить не может. Ей очень хотелось помогать людям, которые нуждаются в самом внимательном отношении и заботе. Но по сути они были ничьи. Ни одно больничное отделение не рассчитано на неизлечимых. У участковых терапевтов нет навыков и ресурса заниматься такими пациентами. Они и так перегружены. Людям нужна помощь, но как ее организовать, у Кузьминой решения не было. Одни мечты.
Об этом она не раз заговаривала с разными знакомыми. Поддержать деньгами создание дома милосердия или какой-то похожей службы предложила директор самого известного местного предприятия «Шуйские ситцы» Анна Богаделина. Кузьмина написала главе Синодального отдела по церковной благотворительности и социальному служению епископу Пантелеимону с просьбой поделиться опытом, как решается эта задача в других регионах. Он пригласил ее в Москву посмотреть, как работает больница Святителя Алексия, в которой паллиативное отделение открылось в 2016 году. Шел апрель 2019 года.
Алексей Заров, главврач больницы Святителя Алексия, показал, как устроена такая помощь у них, рассказал, с какими трудностями они столкнулись, и предложил сотрудничество. Больница получает целевую субсидию Минздрава на развитие паллиативной помощи и заинтересована расширяться в регионах. Они были готовы помочь с постоянным финансированием 20 коек и обучением персонала. Готовы поделиться наработанным опытом. От таких предложений не отказываются. Екатерина Кузьмина понимала, что раздобыть разовые деньги на ремонт или оборудование они смогут, а вот такое стабильное финансирование и поддержку найти очень сложно. Так в Шуе появился филиал больницы Святителя Алексия.
Главврач-волонтер
Под паллиативное отделение отдали забитый хламом склад в одном из больничных корпусов. Его Шуйский филиал больницы Святителя Алексия арендует по договору безвозмездного пользования.
Екатерина Кузьмина в этом отделении главврач-волонтер. Зарплату не получает. Это была ее принципиальная позиция. В маленьком городе главврач с двумя зарплатами за работу, которую сама себе придумала, вызовет только зависть и лишние разговоры. А так — никакого конфликта интересов. Первых пациентов отделение приняло в декабре 2020 года.
Большинство из них — люди с онкологическими заболеваниями. Отдельная история — больные после инсульта с низким реабилитационным потенциалом, которых не берут реабилитационные центры. Паллиативная служба забирает таких в стационар и бьется за восстановление. Екатерина показывает в телефоне фотографии женщины в инвалидной коляске:
— Это Светлана. В 43 года у нее случился геморрагический инсульт. Собиралась на работу утром, завивала бигуди у зеркала, упала — и все. Три недели на ИВЛ. Полный паралич. От нее отказались родственники: мама, дети не хотели забирать ее домой из стационара. Только гражданский муж не сдавался. Мы положили ее к себе. Сейчас она может сидеть, говорить и делать что-то руками.
Почти сразу стала очевидна необходимость выездной службы. Дома без должной поддержки паллиативные пациенты ухудшались, и все усилия стационара шли прахом. Люди в области в основном бедные. В сельской местности уход за тяжелобольным человеком осложняют еще и бытовые условия: отсутствие горячей воды, уличный туалет, печное отопление. А гигиена в паллиативе — первое дело. Кузьмина с медсестрами стали ездить к пациентам сами.
— Заходим однажды в барак. Мрачная прокуренная квартира, запах мочи. В дальней комнате на прогнившем матрасе лежит и стонет полуодетая пожилая женщина. Рядом на стуле пустая кастрюля с давно обглоданной куриной ногой. Стали выяснять, почему больной человек живет в таких чудовищных условиях. Оказалось, комната съемная. Квартиру женщина продала, чтобы погасить долги внучки. Пенсию тоже почти всю забирает внучка. Экстренно забрали в стационар. За три месяца вылечили пролежни, отмыли, откормили и настояли на том, что обратно в барак не отпустим. Перевели в интернат.
Кузьминой пришлось несколько раз беседовать с внучкой, которой идея интерната не нравилась и которая перенастраивала бабушку. Екатерине хватило терпения успокоить пациентку, поддержать, поговорить о сложном простыми словами, но быть убедительной и настойчивой.
Через несколько месяцев усилия Кузьминой поддержал губернатор: Шуйская ЦРБ получила финансирование на развитие выездной патронажной службы. Сейчас в ней два врача, фельдшер, медсестра, две младшие медсестры, социальный работник и регистратор на телефоне. А на учете — 400 человек.
Битва за воздух
Как они провернули все это в пандемию — теперь, спустя полтора года, даже самой Екатерине кажется удивительным. Правда, в Шуе и первая, и вторая волны прошли относительно спокойно. Да, свои все переболели. Сама Кузьмина с КТ-3 и 60 процентами поражения легких лежала под кислородом.
По-настоящему накрыло Шуйский район и окрестности только осенью 2021 года. Тогда на 160 коек доходило до 230 пациентов в тяжелом состоянии, нуждающихся в кислороде. В самые пиковые дни кровати стояли не только в больничных коридорах, но даже на лестничных площадках.
О том, как в течение двух месяцев приходилось добывать кислород, Кузьмина до сих пор вспоминает с содроганием. В обычное время средний больничный расход кислорода — 15 баллонов в сутки. В пиковые дни пандемии за день уходило по 300 баллонов. Минпромторг ежедневно распределял определенный объем жидкого кислорода на каждую область. Реальных расходов это не покрывало. Приходилось закупать дополнительно. Концентраторы предлагали использовать по принципу кальяна, подключая по нескольку канюль к каждому.
Производители позволяли себе продавать баллоны, заполненные наполовину. Когда однажды колбы с дистиллятом, через которые шел кислород, внезапно почернели, выяснилось, что недобросовестный поставщик загнал больнице партию баллонов с техническим кислородом. Если бы больница заранее не подготовилась, установив хорошую систему защиты, вся эта дрянь полетела бы в легкие пациентов, которые и так почти не работали. Разразился скандал. Больница за свой счет отправила баллон на независимую экспертизу в лабораторию Росздравнадзора в Ярославскую область. А всю партию дефицитного кислорода — в утиль. Результат экспертизы был однозначным: «Кислород такого качества не является медицинским».
— Наслушались мы тогда угроз в свой адрес. Я думала, мне как минимум машину спалят. Такие деньги бешеные были, — рассказывает Екатерина. В разгар пандемии стоимость кислорода, по ее словам, скакнула с 250 рублей за баллон до 1200 рублей. С тех пор в подвале больницы лежит стратегический запас в 150 баллонов и телефоны поставщиков из всех соседних областей в записной книжке.
Поток пациентов нарастал лавинно. Принимать решение, куда класть и кто будет их лечить, приходилось в считаные часы. Кроватями поделились военные из части, расположенной по соседству. Они же на протяжении нескольких недель помогали с бесконечной погрузкой-разгрузкой тяжеленных 70-килограммовых кислородных баллонов. Врачами становились буквально все, кто мог пользоваться стетоскопом. В медсестры брали умевших ставить капельницы и обращаться со шприцами. Хуже всего было с младшим медперсоналом.
В какой-то момент ситуация казалась Екатерине настолько отчаянной, что она отправила эсэмэску владыке Пантелеимону с просьбой помолиться за них.
— Трудно описать, в каком я была состоянии от того, что у нас тут происходило, — вспоминает Кузьмина. Владыка перезвонил спросить, чем он может помочь. И через пару дней привез в больницу отряд сестер милосердия, подготовленных к уходу за людьми в тяжелом состоянии.
* * *
Пока мы разговариваем в коридоре возле отделения, мимо нас проезжает мужчина с ампутированными ногами на электроколяске и горделиво кивает в знак приветствия. Екатерина провожает его глазами и рассказывает, что у мужчины сильная никотиновая зависимость, он и ноги потерял из-за атеросклероза, спровоцированного в том числе курением. В отделении он на социальной передышке. Жене нужна плановая операция. Больше ухаживать за ним некому. Год назад, когда он первый раз лежал в их отделении, изводил сестер требованиями каждые полчаса вывозить его курить. А у них при всей ориентированности на заботу о пациенте просто времени нет на эти бесконечные перекуры. А в этом году ему выделили самоходную коляску, и он просто преобразился. Всего таких колясок четыре. Необходимое оборудование, коляски, функциональные кровати, противопролежневые матрасы, кислородные концентраторы и прочие прибамбасы паллиативное отделение дает на дом на условиях договора безвозмездного пользования.
— Вы поститесь? — уточняет у меня младшая медсестра Юлия. Она сегодня отвечает за обед. И, накормив пациентов, трапезничающих в палатах, зовет обедать нас с Екатериной «чем бог послал»: очень вкусными самолепными рыбными пельменями, блинчиками с творогом и домашним медовиком.
Я спрашиваю, нет ли недоразумений из-за религиозной составляющей шуйского паллиатива: в отделении иконы, приходят священнослужители, вот сейчас после обеда одна пожилая пациентка на коляске вместе с сестрой милосердия в комнате отдыха читают молитвы. Вспоминаю, как в Новосибирске сотрудники патронажной службы «Каритас» мне рассказывали, что некоторые люди отказывались от их помощи, прочитав на визитке: «Католический благотворительный центр», — думали, что это секта.
— Нет-нет. Здесь нет никаких проповедей и миссионерства. Ни в коем случае. Это недопустимо, — уверяет Кузьмина. — Крещеные, некрещеные, мусульмане — это личное дело. У нас другая проблема была. Прошел слух, что все это организует «московская контора» и только для москвичей. Нужно было рассказать, что это наша инициатива, мы свои, местные, шуяне. Задействовали сарафанное радио и интернет, чтобы собрать книги для библиотеки и разные необходимые мелочи, чтобы люди узнали про нас и почувствовали причастность.
В большой светлой зоне отдыха с диваном, креслами, книжным стеллажом и телевизором несколько человек увлеченно смотрят «Место встречи изменить нельзя». На подоконнике сад орхидей: белая, пурпурная, розовая, желтая. Самую заметную, с крупными сиреневыми цветками, привез в отделение пациент осенью прошлого года. Пациент умер, а орхидея разрослась. После этой истории отделению стали дарить орхидеи.
На столике под телевизором аквариум с белой галькой. Екатерина достает камешек — на нем имя. Каждый камень в аквариуме подписан в память о тех, кто здесь умер.
Разговоры о мышах
Еще через час мы колесим по частному сектору в попытках найти нужный дом. Сегодня в бригаде доктор Кузьмина и медсестра Елена Крылова. Она в патронажной службе с тех самых первых поездок. Раньше ухаживала за стариками в отделении милосердия местного ПНИ и искала подработку через интернет. Кузьмина позвала ее на собеседование и сразу предложила перейти к ним, смеется, что это была «любовь с первого взгляда».
У дома одной пациентки выездного паллиатива припарковано много машин с номерами разных регионов: родственники приехали прощаться. У женщины терминальная стадия, вчера ее состояние резко ухудшилось, начались сильные боли. Бригада накануне купировала болевой синдром наркотическими анальгетиками. Пациентка хочет в стационар, но от транспортировки отказались — по колдобинам не довезли бы. Кузьмина хочет сама оценить ее состояние и решить, чем еще можно помочь.
Голос женщины едва шелестит с кровати: сегодня ей лучше, таких болей, как вчера, нет. Укол помог. Но она хочет в стационар, верит, что там ее поставят на ноги. И дочку жалко, которая уже выбилась из сил.
Дочка грустно улыбается:
— Мама у нас боец. Она болеет с 1994 года. Каждый рецидив побеждала силой воли. Но после последней операции слегла.
— Будем госпитализировать, — решает Кузьмина.
Семья остается ждать скорую, а мы едем дальше.
Асфальт закончился. Навигатор путается в причудливом переплетении переулков. Водитель говорит, что дороги — еще не самое страшное. Застревают редко. Пару раз только МЧС приходилось вызывать вытаскивать скорую из сугробов. Хуже, что нет уличного освещения.
Екатерина читает вслух информацию про пациента, к которому мы едем. Для патронажной службы он новенький. Информация поступила накануне из областного онкодиспансера. Рак легкого, опухоль неоперабельная, прогноз негативный, направление на паллиатив.
Виктору Петровичу 75 лет. Болеет с весны. К визиту врачей демонстративно равнодушен. Жалуется на одышку и усталость. В апреле еще мог вскопать клубнику, но больше сил на огород нет. Дает себя осмотреть и послушать, но обсуждать диагноз и стратегию дальнейшего лечения не хочет. Говорит, пусть жена и дочка решают, и уходит в другую комнату.
Ждем с работы дочку. Жена Татьяна Леонидовна рассказывает всю их жизнь, что вместе они 51 год. Она делала карьеру. А муж занимался хозяйством, огородом, детьми. Сын умер. Муж поднял ее на ноги после инсульта, а вот теперь сам слег. Он 43 года на одном предприятии водителем отработал. А когда стали оформлять пенсию, оказалось, что единственная запись в трудовой книжке с ошибкой. Бросились звонить в архив в Иваново, чтобы там нашли личную учетную карточку.
— А женщина в архиве говорит: «Карточку съели мыши». Представляете? — Татьяна Леонидовна начинает смеяться. И мы тоже хохочем. Напряжение спадает.
Со взрослой дочкой Кузьмина проговаривает все возможные сценарии. И дочь, и жену пугает неизвестность: что делать, когда у Виктора Петровича начнутся боли? Будут ли им помогать, если они откажутся от химии и болезненных процедур?
— Мы будем рядом.
Деревья умирают стоя
— «Я должен позаботиться о рыбках», — повторял все время один наш пациент. Меня тогда на этих рыбках переклинило: человек в терминальной стадии, а думает о каких-то рыбках!
Екатерина рассказывает о мужчине средних лет, который появился в их отделении поздней осенью и оставил след в ее душе навсегда. Рак внепеченочных желчных протоков, сразу четвертая стадия. Давали три месяца. Прожил семь. Очень трезво и осмысленно относился к своему состоянию. Так бывает нечасто. Просил ничего от него не скрывать, чтобы успеть закончить все дела, распределить по родным свое имущество. Раздать вещи.
— Я примеряю его ситуацию на себя и понимаю, что мне было бы сложно вот так раздать все заранее. И в этом удивительное принятие того, что ты никогда уже не вернешься к себе прошлому, не покатаешься на велосипеде. Он хотел «уходить» именно у нас здесь, в стационаре. Когда ему становилось лучше, мы пару раз ужинали где-то в городе. Я никогда прежде близко не видела такого умирания. Человек тяжело страдает, и ты проживаешь с ним каждый симптом, каждое обострение, смену настроения, рассуждения о том, что с ним внутри происходит. Как помочь, если человек просто чувствует приближение смерти? Что тут сделаешь? Ты просто должен быть. Даже ничего не говорить. Просто быть рядом.