«Живы — и на том спасибо», «в вашем возрасте лечиться поздно», «чего вы ждали от бесплатной медицины», — фразы, которые часто можно услышать от российских врачей. Между тем хорошие отношения пациента с врачом значительно коррелируют с последующим улучшением его состояния, рассказали специалисты медицинской сферы на бизнес-завтраке «Этика общения с пациентами и родственниками», организованном Междисциплинарным центром реабилитации (МЦР) и «Союзом женских сил». «Такие дела» публикуют самые интересные тезисы выступлений главы МЦР Александры Славянской, врачей Андрея Хаванова, Василия Купрейчика, Ольги Бадсон, Александра Морозова и других приглашенных экспертов.
Медицинская этика – неотъемлемая составляющая качества оказываемой медицинской услуги, а не знак хорошего воспитания или доброжелательных отношений. Существует понятие медицинской деонтологии — совокупности морально-этических и правовых принципов и правил, которыми медики должны руководствоваться в своей деятельности. Главный принцип: относись к заболевшему так, как хотелось бы, чтобы в аналогичном положении отнеслись к тебе.
В России в 2011 году вышел закон №323 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской федерации». Там в том числе дана клятва врача: честно исполнять свой врачебный долг, проявлять высочайшее уважение к жизни человека и врачебной тайне, уважительно относится к коллегам и обращаться к ним за помощью, если этого требуют интересы пациента. В статье №6 закона описывается, что приоритет интересов пациента реализуется путем соблюдения этических и моральных норм – то есть мораль законодательно закреплена за врачами и средним медперсоналом.
Существуют четыре модели взаимоотношений врача и пациента: инженерная, пасторская, коллегиальная и контрактная. Инженерная модель предполагает отношение врача к пациенту как к безличностному организму – то, от чего медицина почти полностью отказалась. Пасторская модель характерна для прошлых веков – отношение между врачом и пациентом, как между врачом и ребенком. Коллегиальная модель работает в том случае, если пациент обладает медицинскими знаниями – он совместно с врачом принимает решение о выборе дальнейшего лечения. Самая актуальная сейчас модель – контрактная, построенная на взаимном уважении и доверии.
В некоторых случаях отказываться от авторитарной модели неразумно – не всегда пациент способен принимать ответственные решения, например, если это пациент с деменцией. Хорошо, если рядом есть родственники или близкие друзья [которые могут принять решение за пациента], но они есть далеко не всегда, и их роль переходит врачу.
Три главные цели коммуникации пациента и врача – обеспечить доверие, наладить эффективный обмен информацией и включить пациента в процесс принятия решений. Согласно исследованиям, степень согласия пациента с врачом значительно коррелирует с последующим улучшением его состояния. Чем выше у больного ощущение контроля над ситуацией, тем лучше он переносит боль и быстрее восстанавливается. Врачи, в свою очередь, меньше выгорают и в большей степени удовлетворены своей работой.
Наконец, сочувствие, способность поставить себя на место пациента и желание помочь ему не только с медицинской, но и с человеческой точки зрения – ключ для установления сотрудничества с ним. Когда врач сообщает пациенту какую-то сложную правду о его состоянии, важно также внушить ему надежду. Нельзя говорить: «Вы ничего больше не можете сделать, и мы ничего больше не можем сделать». Все это – составные части пациентоориентированности.
Критически важно соблюдать медицинскую этику при работе с онкобольными. Столкнувшись с этим диагнозом, человек, как правило, испытывает шок, страх, гнев, горе, тревогу, потерянность и пессимизм – это состояние часто сравнивают с состоянием ребенка. На реакцию человека влияют сам диагноз, его тяжесть, наличие у человека поддержки семьи, семейного опыта лечения онкологии, но также и то, как именно врач сообщил ему новость о болезни.
Бездушие врачей становится для пациентов отдельным испытанием. Одна из пациенток как-то призналась: «Я обратилась к местным онкологам по поводу моего диагноза, и мне ответили: а что вы к нам пришли? Мы это не лечим, и не знаем, куда вам идти». Другая пациентка на вопрос, какие перспективы ждут ее мужа с раком, услышала расслабленное: «Ну, месяца четыре проживет». Еще одна после операции сына услышала вопрос: «У вас это единственный ребенок?» «Нет, — ответила она, — есть еще дочь». «Ну, тогда переживете. А тут у нас метастазы в обоих легких, это без вариантов».
Уже приехав домой, справившись с первым шоком и решив продолжить лечение в специализированных онкоклиниках, они часто сталкивались с хамством. Одна из указанных выше женщин обращалась за консультациями за рубеж, на что получила звонок: «Если вы и дальше будете так активно советоваться с американскими врачами, мы откажемся лечить вашего мужа». После этой фразы у нее случился первый в жизни сердечный приступ.
Мнение докторов о своей коммуникативной компетенции несколько преувеличено. В 2004 году в США провели исследование отношений хирургов и их пациентов. Сперва опрашивали врачей – насколько вы довольны последним общением с пациентом. 75% сказали, что все было отлично. Среди пациентов таких было только 21%.
Коммуникативная компетентность врача напрямую отражается на экономических показателях работы клиники. Навыки общения, таким образом, не менее важны для медика, чем умение орудовать скальпелем. Недостаточно быть просто хорошим парнем и уметь шутить веселые шутки. Если после общения с врачом пациенту не стало легче, то это не врач, говорил знаменитый психиатр Владимир Бехтерев.
В отношении врачей в последние годы сформировался «потребительский экстремизм», когда медицина вошла в сферу услуг – врач перестал быть врачом и стал платным (иногда и бесплатным) поставщиком бытовых услуг. Это усилило раздел, отчуждение между врачом и пациентом. В настоящее время происходит деромантизация медицинской профессии в связи с открытостью информации о медицине для любого желающего – через интернет.
Сейчас врач часто оказывается между молотом и наковальней – общественное мнение, с одной стороны, закон – с другой. Представим себе врача-гинеколога из частной или государственной клиники, к нему приходит пациентка 16 лет, которая хочет сделать аборт. С одной стороны, об этом надо сообщить ее родителям, а с другой – он не имеет право этого делать.
Или другой пример – проведение профсмотров сотрудников скорой помощи, при котором выясняется, что у одного из фельдшеров есть инфекционное заболевание, допустим, гепатит Б. Должен ли поставивший такой диагноз врач сообщать о нем работодателю человека, его коллегам? Будущие пациенты фельдшера имеют право знать о такой болезни. На самом деле, в этом случае пациент, то есть фельдшер, защищен юридически, и поступить по закону, оставив разглашение диагноза на совести самого больного, будет лучшим решением.
В одном известном медицинском центре Москвы есть такое правило: «Всякое наличие прав предполагает наличие обязанностей». Эта философия в стенах клиники воплощается в самые разные требования. Так, пациенту необходимо строжайшим образом выполнять требования и рекомендации лечащего врача. Нарушениями будут считаться грубость в отношении персонала, несоблюдение рекомендаций и лечение в другом заведении без ведома врачей клиники – за все это полагается выписка с соответствующей записью в медкнигу.