Мало кто при простуде обращается к врачам, предпочитая самолечение популярным лекарством от лихорадки — парацетамолом. При этом передозировка этого препарата может привести к необратимому поражению печени с тяжелыми последствиями вплоть до смерти.
«Такие дела» изучили публикации о парацетамоле в медицинских изданиях и поговорили с заведующим хирургическим отделением национального центра трансплантологии им. Шумакова Артемом Монаховым о случаях из практики, когда пациентам приходилось пересаживать печень из-за отравления.
История вопроса
С конца XIX века парацетамол известен как препарат с жаропонижающим и анальгезирующим свойством. Его действие, дозировка, клиническая эффективность и безопасность хорошо изучены. Он входит в список важнейших лекарств и жизненно необходимых лекарственных препаратов ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения). В то же время парацетамол является одним из самых распространенных лекарств, принимаемых сверх предписанной дозы. Преднамеренное или случайное отравление парацетамолом — частая причина тяжелого поражения печени.
В 1966 году в Британском медицинском журнале были описаны первые случаи отравления, связанные с приемом этого лекарства, первые случаи смерти — в середине 80-х годов.
Обычное торговое название парацетамола во многих странах – Тайленол. В настоящее время парацетамол содержится более, чем в 500 различных препаратах, отпускается в аптеке как по рецепту, так и без него. Парацетамол входит в состав комбинированных таблеток: Колдрекс, Солпадеин, Панадеин, Панадол и других.
Показаниями к применению являются головная боль, зубная боль, мигрень, боли в спине, невралгия и лихорадка при простудных заболеваниях. Максимальная суточная доза для взрослых — четыре грамма, для детей от 3 до 12 лет — два грамма.
Последствия от передозировки парацетамола
Наиболее неблагоприятным клиническим проявлением при отравлении парацетамолом является ФПН – фульминантная, то есть молниеносно развивающаяся, печеночная недостаточность и отек головного мозга. Такие проявления встречаются в 10 случаях на один миллион населения и чаще возникают у людей работоспособного возраста.
«В небольших дозах парацетамол безопасен, – поясняет Артем Монахов из национального центра трансплантологии им. Шумакова. – Считается, что смертельной дозой является восемь грамм за один прием, но описаны случаи, когда даже пять грамм были фатальны. К тому же если превышение дозировки, даже незначительное, длится долгое время, то это тоже может привести к необратимым последствиям. Как говорил Гиппократ, все есть лекарство, все есть яд, мера определена только дозой. Не стоит злоупотреблять фармацевтическими препаратами, необходимо действовать только согласно назначениям врача».
В России, США, странах Европы, согласно статистике, большинство передозировок парацетамола с исходом в ФПН происходит преднамеренно, в остальных случаях это — результат токсикомании и самолечения.
По данным Британского медицинского журнала (BMJ), при длительном приеме парацетамола более одной таблетки в день (1 000 и более таблеток за жизнь) вдвое увеличивается риск развития тяжелой анальгетической нефропатии, приводящей к терминальной почечной недостаточности.
Первая — длится первые 24 часа после отравления: у больного возникают жалобы на тошноту, рвоту, головокружение, недомогание, боль в подреберье.
Вторая — длится примерно двое суток. На этом этапе сильно повреждается печень, степень тяжести напрямую зависит от скорости обмена веществ, то есть насколько сильно успели распространиться поражения по организму.
Третья — развивается на четвертые сутки. В это время прогрессирует печеночная недостаточность, иногда присоединяется почечная недостаточность.
Четвертая — отек головного мозга.
К тому же в течение трех-четырех суток с момента отравления может развиться фульминантная печеночная недостаточность, которая носит молниеносный характер.
Как лечат отравление парацетамолом?
Единственный официально утвержденный в США антидот при передозировках парацетамола — это муколитический препарат АЦЦ. Однако он эффективен только в течение первых 20 часов после отравления. Параллельно с этим пациенту промывают желудок. Если эти меры неэффективны, нужно рассматривать радикальное лечение – трансплантацию печени.
По данным Евротранспланта, при трансплантации печени после отравления парацетамолом однолетняя выживаемость составляет 70-72%, 5-летняя выживаемость – 63-64%, 10-летняя выживаемость – 55-58%. Выживаемость пациентов без трансплантации при фульминантной печеночной недостаточности – меньше 50%.
Артем Рашидович Монахов,
к.м.н., заведующий хирургическим отделением в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова»
«Очень немного больных с острым отравлением парацетамолом успевают доехать до трансплантологов. Несколько лет назад мы еле успели спасти двухлетнего ребенка. Его доставили к нам из Мытищ, он был уже в коме. Сейчас, после трансплантации печени, ребенок здоров. Летом к нам в Центр им.Шумакова поступила пациентка из Уфы. Молодая женщина 25 лет остро заболела, с лихорадкой до 39 С, и довольно долго самостоятельно лечилась парацетамолом и парацетамолсодержащими препаратами.
В Уфе пациентка попала в инфекционное отделение больницы, где ей, как и в большинстве стационаров, опять давали жаропонижающие, уже внутривенно. Там ей был поставлен диагноз «лихорадка неясного генеза».
Пациентку выписали, дома она опять принимала жаропонижающие и через месяц попала в частную клинику «Мать и дитя», где обратили внимание на быстрое прогрессирование поражения печени и поставили диагноз «токсический гепатит». Врачи клиники без промедления связались с трансплантологами Центра им. Шумакова.
Когда пациентку на реанимационном автомобиле привезли к нам, она была в коме, на искусственной вентиляции легких. Девушку поставили в ургентный, то есть экстренный, лист ожидания. Так сложилось, что подходящий орган появился через сутки. Это была большая удача, потому что жить ей оставалось считанные дни или даже часы. Предугадать, выйдет ли она из комы, было невозможно. К счастью, после трансплантации девушка довольно быстро пришла в себя и стала поправляться. Она была выписана на 26-е сутки.
Надо заметить, что таких операций бывает немного. К сожалению, если поражение печени развивается очень быстро, то больные просто не успевают доехать до трансплантационных центров».
Зарубежный опыт профилактики отравлений
Больше всего отравлений парацетамолом встречается в Великобритании, США и Германии. Американцы пьют парацетамол чаще, чем другие болеутоляющие, так как считают, что он меньше вредит пищеварительной системе.
Передозировка парацетамолом, в том числе и преднамеренная, долгое время являлась одной из наиболее частых причин токсического поражения печени и смерти в Великобритании. В сентябре 1998 года правительством Соединенного Королевства был принят закон, ограничивающий максимальное количество таблеток парацетамола в одной пачке. С тех пор в аптеках продают упаковки, в которых максимум 32 таблетки, в супермаркетах — 16 таблеток. В целом за 11 лет, прошедших с момента принятия закона, смертность от отравления парацетамолом упала на 43%. Число пациентов, перенесших трансплантацию печени из-за передозировки препарата, за тот же период сократилось на 61%.
Несмотря на очевидный успех ограничений, количество смертей, связанных с приемом парацетамола, продолжает оставаться значительным – каждый год по вине препарата в Великобритании погибает примерно 120 человек. Поэтому ученые призывают к разработке и внедрению новых мер – дальнейшему сокращению таблеток в пачке или уменьшению количества активного вещества в каждой таблетке.
Американская госорганизация FDA [Food and Drug Administration] в 2011 году обязала производителей обновить ярлыки на всех препаратах, содержащих парацетамол, и предупредить пользователей о потенциальных рисках серьезных повреждений печени. Кроме того, в стране запустили программу общественного образования с целью предотвращения передозировки у пациентов.
Источники:
«Врачи РФ»,
Доклад «Успешная трансплантация печени при отравлении парацетамолом» (Монахов А.Р., Латыпов Р.А., Корнилов М.Н.), IX Всероссийский съезд трансплантологов, Москва, 17-19 сентября 2018 года.