Исследования последних лет, проведенные в России, странах Европы, США свидетельствуют о том, что от боли страдает от 7 до 64% населения, при этом на долю хронических болевых синдромов (ХБС) приходится до 45% случаев. По данным Европейского медицинского центра (ЕМС), в США людей с хронической болью больше, чем людей с диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями и раком вместе взятыми.
Чаще всего ХБС характеризуется болью внизу спины, в области шеи, возвращающейся к человеку даже после массажа и таблеток. Это заболевание требует паллиативной (ЛФК и медикаменты) и психологической терапии, что во многом роднит его с депрессией. Но в России его часто принимают за другие болезни и пытаются «лечить» до победного конца — как врачи, так и пациенты. «Такие дела» поговорили с пациентом, который страдает от боли уже несколько лет, а врачи каждый раз ставят ему новый диагноз, а также выяснили у специалистов, как людям с синдромом минимизировать страдания.
Муки диагностики
Жителя Омска Павла Плотникова боль мучает уже четыре года. За это время врачи не смогли поставить мужчине точный диагноз. Боли в спине начались в 2015 году из-за «нового матраса кровати», как изначально (и ошибочно) думал Павел. Поэтому он не уделил боли должного внимания — думал, пройдет сама. Затем мужчина начал принимать обезболивающие — самостоятельно и без похода к врачу. «Такой я человек», — говорит Павел.
Мужчина рассказывает, что в сентябре 2017 года боль перешла в бедро. Ему стало сложно ходить, тем более бегать. Уже через три месяца, на новогодние праздники, Павел встал со стула и не смог двинуться дальше. Боль была настолько сильная, что Павел не мог шевелиться. «Как будто ногу протыкают много-много иголок», — описывает мужчина. Дальше игнорировать врачей было невозможно — сильно снизилась рабочая продуктивность.
После МРТ нижней части тела врачи заподозрили у Павла сакроилеит, но точно ничего сказать не смогли. В частной клинике ему диагностировали «растяжение» и выписали «очень дорогие таблетки и лечебную гимнастику». Но после курса лечения боли вернулись.
Павел сделал МРТ и верхней, и нижней части тела уже в другом учреждении. В этот раз сакроилеит уже не нашли. Позже, когда он попал в больницу, врачи сказали, что воспаление было и за это время развилось в следующую стадию. При третьем МРТ помимо сакроилеита обнаружили протрузию межпозвоночного диска и грыжу. Ревматолог отправил Павла сдавать анализы на болезнь Бехтерева.
Мужчина со слов врачей объясняет, что проведенные анализы показали наличие антигена заболевания, но саму болезнь — нет. К тому же, говорит Павел, анализы, которые могли бы опровергнуть заболевание, не делали. Итоговый диагноз мужчины звучал так — серонегативный спондилоартрит.
«Тогда меня и смутило отношение врачей к моему заболеванию. Я подумал о хроническом болевом синдроме в тот момент, когда симптомы сопоставил. Я не утверждаю, а только хочу диагностировать, есть ли у меня что-то подобное или нет», — говорит Павел.
Мужчина объясняет, что после всех консультаций, осмотров и анализов у него сложилось ощущение, что «спасение утопающих — дело рук самих утопающих». По его словам, врачи толком не говорят, что делать, как избавиться от постоянной боли. Мужчина говорит, что хочет получить верный диагноз и грамотное лечение.
Взгляд врача
Куратор «Союза пациентов с хронической болью» Антон Лобода на тематическом мероприятии «Междисциплинарного центра реабилитации» (МЦР), посвященного вопросам боли, рассказал, что врачи часто принимают хронический болевой синдром за остеохондроз. В 2017 году австралийские врачи общей практики представили доклад, который показал, что только у 5-10% пациентов с этим диагнозом действительно был остеохондроз. «Следует вопрос: а что болит у 95%?» — говорит Лобода.
«Самый частый болевой синдром — головная, шейная боль, боль внизу спины. В эти 95% может входить боль мышечного каркаса в любой из этих частей организма. Или же боль в суставах от недостаточного мышечного тонуса. Или же дисфункция крестцово-подвздошного сочленения. Тот остеохондроз, который был раньше, уже не подходит. Надо называть это как-то по-другому. Но как?» — говорит врач.
Честнее всего, по мнению Лободы, назвать это неспецифичными болями внизу спины. У 80% людей эти боли проходят самостоятельно, даже если ничего не делать, в течение двух месяцев. Острая боль — от одной до четырех недель. Острая хроническая боль — длящаяся более двух или трех месяцев. Разница между этими болями, объясняет врач, заключается в том, что острая боль предполагает определенный эволюционный механизм — мы знаем, где травма, и не используем эту область, чтобы повреждение нормально зажило. Такая боль даже стимулирует заживление тканей в поврежденных областях и, когда все заживает, боль проходит.
Хроническая же боль остается, когда все уже зажило. «Жизнь обычного человека состоит из работы, семьи, личных интересов, хобби и прочего. И вдруг в жизни человека появляется боль и начинает по кусочку отъедать эти части, со временем становясь доминирующей силой, водителем его жизни», — объясняет эксперт.
По словам Лободы, из-за боли человек утрачивает возможность работать как раньше, волнуется, что не сможет прокормить семью. Это приводит к переживаниям и потере сна, что переходит в депрессию и тревожно-депрессивное расстройство. К этому моменту, отмечает врач, та, первичная травма, из-за которой болела спина, уже давно забыта.
«Происходит переворот биопсихосоциальной пирамиды — когда первичная травма влияет на психологическое состояние человека, что влияет на его социальную жизнь. Здесь же травма уже давно зажила, и социальные, психологические переживания становятся в основу боли», — описывает Лобода.
Человека нужно лечить уже не от каких-то повреждений и самой боли, а помогать ему психологически, менять отношение к боли, учить заново нормально спать, не волноваться по поводу своего будущего и так далее. В отличие от острой боли, хроническая требует кардинально другого подхода к диагностике и лечению, подчеркивает куратор «Союза пациентов с хронической болью».
Хроническая боль предполагает, что у человека есть склонность к ней, так называемые предикторы. Как правило, отмечает Лобода, это тревожные люди, люди в депрессии, принимающие психоактивные вещества, склонные к самолечению, пациенты с нарушенными ожиданиями — те, кто считают, что можно принять таблетку и боль пройдет, и ждут чудесного и быстрого избавления от боли. Такие ожидания дают обратный эффект хронизации боли. Это крайне важный момент, поскольку врач не всегда объясняет пациенту, что избавление от боли будет поэтапным.
«Проблема хронического болевого синдрома — не в самой боли, а в ее восприятии. Представьте, что вы едете в машине, и боль сначала сидит в багажнике, потом перелезает на заднее сиденье, затем на переднее, а затем меняется с вами местами и начинает определять вашу жизнь», — объясняет Лобода.
Психология боли
Если тема психологических расстройств значительно стигматизирована в российском обществе, то тема воздействия боли и хронического болевого синдрома на душевное здоровье как будто и вовсе под запретом. Мало кто из пациентов с травматическими диагнозами пойдет не только к профильному специалисту, но и к психологу, констатирует клинический психолог МЦР Владислав Валеев.
«Нормальная мысленная реакция на резкую боль — непечатная. А теперь попробуйте растянуть эту реакцию на месяц — что будет происходить с вашими мыслями? Скорее всего, это будет одна-единственная мысль — когда же ты пройдешь», — предполагает Валеев. И даже с этой мыслью человек идет не к психологу, а к любому другому врачу.
Один из пациентов из практики Валеева утратил способность работать одной из рук из-за острой боли. Он прошел огромное количество реабилитационных центров с четкой целью восстановить работоспособность руки. Врачи-коллеги Валеева честно сказали ему, что могут предложить только качественную заботу, уход и психологическую поддержку. Но пациенту нужна была его рука — и он полетел в следующий центр, уже в Швейцарию.
Оттуда он позвонил своим предыдущим врачам: «Проблема решена». «Что, рука заработала?» — удивились они. «Нет, но проблема решена», — ответил пациент. Швейцарским врачам удалось изменить его отношение к боли как к чему-то постыдному, вносящему дисфункцию, что нужно перетерпеть или пересилить.
Бывает также, напоминает психолог, и катастрофизация боли, когда пациент преувеличивает возможные последствия болевого синдрома и его переживания становятся разрушительнее, чем сама боль. Создается ощущение безвыходности ситуации. Это вызывает самостоятельную эмоциональную реакцию: страх, тревогу, чувство стыда. А эмоциональная реакция, отмечает психолог, отражается на телесном состоянии, создавая боль, или по крайней мере ее предвкушение в тех областях, где она возникает сама собой, — замкнутый круг. Для таких случаев важна грамотная «оценка» уровня боли — этим и занимается работающий с болью психолог.
«Очень важны как сложные рассуждения человека о собственной боли, так и автоматические мысли, вроде непечатных, о которых мы говорили ранее. Именно с помощью этой информации мы деконструируем боль, чтобы она перестала быть для человека чем-то ужасным», — рассказывает Валеев.
В его методе первая встреча с пациентом — «образовательная», когда психолог и пациент выясняют контекст боли, в каких ситуациях она действительно беспокоит человека: дома, перед сном, все время. Следующий момент — запись тех самых автоматических мыслей и через них выяснение отношения человека к боли. Наконец, выясняется поведение человека в контексте боли — что он делает, чтобы справляться с ней? И не вызывает ли его поведение обратный эффект? В задачу психолога входит выявление и устранение такого неадекватного поведения, говорит Валеев.
«Когда нам удается поменять психоэмоциональное восприятие боли, следующий шаг — изменение телесных ощущений, а там — и поведения. Меняя отношение к нашей боли, мы можем поменять и всю жизнь», — заключает психолог.