Хотя официально в России гарантирована бесплатная врачебная помощь, по данным ФОМ, каждый третий россиянин считает, что качественные медицинские услуги можно получить только за деньги, в частности заплатив на руки доктору. Такие неформальные финансовые отношения — то, что пациенты часто называют благодарностью или подарком, — с точки зрения уголовного права считаются коррупцией.
Как подобная практика отражается на пациентах и врачах, почему особенно уязвимыми оказываются люди с онкологическими заболеваниями и можно ли бороться с коррупцией в медицинской сфере — обсудили на примерах разных стран эксперты онкологического форума «Белые ночи». Тезисы выступлений публикуют «Такие дела».
Как «благодарности» влияют на пациентов и врачей?
Коррупция — или, в более мягкой формулировке, неформальные денежные отношения — естественным образом возникает во многих сферах, и медицина не исключение. «Клятва Гиппократа не дает гарантии того, что мы не будем нарушать моральные заветы», — говорит онколог Вадим Гущин, соучредитель образовательного проекта «Высшая школа онкологии», директор отделения хирургической онкологии Mercy Medical Center в Балтиморе (США). По его мнению, сделать коррупцию предметом изучения — задача самих врачей. «Иначе этим будут заниматься другие: Следственный комитет, пациентские организации, а мы будем плестись за ними и отбиваться от нападок на нашу профессиональную деятельность», — поясняет эксперт.
В Восточной Европе и на постсоветском пространстве, в частности в России, у медицинской коррупции есть специфика, цитируют на конференции венгерское исследование начала 2000-х годов. Она обусловлена низкими зарплатами врачей и системой «благодарностей», при которой врачи ожидают денег и подарков от пациентов.
При этом, как указывает Гущин, плохи даже не финансовые поощрения сами по себе, а существующая атмосфера, когда «благодарить» принято, и если пациент этого не делает, это влияет на решение врача. Пациенту, который хочет отблагодарить врача, приходится решать несколько проблем: «Когда отблагодарить, до или после лечения? Какой суммой? Кому дать? Что будет, если не отблагодарить?» — перечисляет онколог. В свою очередь врачи, которые не берут денег, могут ненамеренно подать пациенту сигнал, что он безнадежен, что особенно критично в онкологии, добавляет эксперт.
Коррупция вредит и врачам. Она создает неравенство среди докторов: у кого-то из них больше возможностей для того, чтобы оказаться с пациентом один на один. «Врачи мануальных специальностей — хирурги, гинекологи — более склонны получать благодарности, потому что непосредственно контактируют с пациентом. Сравните [их ситуацию] с рентгенологом, который не имеет никакого контакта с пациентом. В онкологии от этого сильно страдает мультидисциплинарный подход, так как возникает чувство неравенства между коллегами», — говорит Гущин.
Коррупция проникает и в научную работу, влияя на проведение клинических исследований: так как за исследования выплачивается гонорар, недобросовестный врач может подгонять пациентов под критерии отбора, например отменяя назначенные препараты. Так возникает устойчивая и якобы добровольная система, которая безопасна для врачей: такие пациенты, как правило, не заявляют в полицию.
Чем вредна системная медицинская коррупция для онкологии?
Неформальные финансовые отношения влияют на результаты в онкологической сфере. Во-первых, в странах с высоким уровнем коррупции в медицине снижается доступность лечения: из-за атмосферы «благодарностей» пациенты затягивают с визитом к онкологу, обращаются к «традиционным» методам лечения, отказываются участвовать в скрининге, так как считают, что это метод вовлечения в систему «благодарностей». Поэтому растет недоверие к «официальной онкологии», говорит Гущин.
Во-вторых, указывает эксперт, во многих африканских государствах из-за медицинской коррупции возникает абсентизм — врач, получающий государственную зарплату, в рабочее время принимает частных пациентов или выполняет заказы фармацевтических компаний, к примеру проводя демонстрационные операции. В результате у пациента нет доступа к специалисту, ему оказывают неквалифицированную помощь.
Как добавляет специалистка по антикоррупционной политике ВОЗ Тарин Вайан, из-за нечистых на руку врачей на рынке могут появляться фальсифицированные лекарства, а в странах с высоким уровнем медицинской коррупции у населения обычно выше устойчивость к антибиотикам, так как мало что делается, чтобы контролировать назначения препаратов и избежать резистентности.
Как выглядит медицинская коррупция в России?
По мнению директора Центра политики в сфере здравоохранения ВШЭ Сергея Шишкина, до недавнего времени в Восточной Европе и СНГ, в том числе в России, из-за недостатка государственного финансирования было невозможно дать каждому онкологическому пациенту современное лечение с применением новейшего оборудования, поэтому в советское время возник рыночный механизм — через оплату, пусть неформальную. «Тот, кто побогаче или имел соответствующий социальный статус, получал доступ к этому ограниченному качественному [медицинскому] ресурсу — на всех все равно не хватило бы», — говорит Шишкин.
По результатам анализа данных Российского мониторинга экономики и здоровья, проведенного Лабораторией экономических проблем здравоохранения ВШЭ, начиная с 1994 года доля платящих пациентов постоянно росла. После 2013 года неформально платил уже меньший процент пациентов. Как предполагает Шишкин, сыграло свою роль сокращение доходов населения и рост зарплаты медиков по президентскому указу. Происходит легализация платежей: в 2014 году из общей суммы медицинских расходов на руки заплатили 18%, а в 2017-м — только 9%.
По данным опроса «Левада-центра», проведенного для НИУ ВШЭ в 2013 году, чаще всего пациенты платят неофициально в больничном стационаре и в стоматологии. Пациенты на амбулаторном лечении дают деньги врачу на руки за осмотры и консультации, получение направлений, но оплачивают через кассу диагностические исследования. В стационаре врачей неофициально благодарят за проведение операций, консультаций, а официально платят за лечение в целом и приобретение лекарств, которых нет или якобы нет в лечебном учреждении. При этом большинство — 60% опрошенных — платит лечащему врачу, еще 30% — медсестре, 9% — врачу в приемном отделении, 16% — заведующему отделением.
По данным «Левада-центра», уровень неформальных платежей отличается по регионам: чаще всего пациенты платят на руки на Северном Кавказе и в Крыму, а также в Москве. «В остальном, согласно статистике, платят все, хоть и с разной частотой и в разных суммах. Например, [респонденты], имеющие высшее образование, платят даже чаще, видимо, потому, что понимают, что за качество надо доплачивать», — говорит Шишкин.
В амбулатории распространена неформальная система тарифов, именно по ним в 40% случаев пациенты платят врачам, возможен торг. Врачи не называют сумму сами, но в основном пациент узнает о точной стоимости той или иной операции от другого медицинского работника, например ординатора. За стационарное же лечение пациенты чаще благодарят врачей постфактум, причем так делают 50% опрошенных.
Почему пациенты платят врачам на руки?
Как объясняет Шишкин, частая причина возникновения неформальных финансовых отношений в том, что иначе пациенту было бы трудно или невозможно получить медицинскую услугу: так отвечают 48% опрошенных (данные опроса «Левада-центра» для НИУ ВШЭ взрослого населения в сентябре — октябре 2014 года. — Прим. ТД). С другой стороны, в то же время 88% пациентов говорят о желании получить более быстрое и качественное лечение. «Пациенты отвечают, что платили неофициально, потому что рассчитывали на более внимательное отношение и более качественную услугу», — объясняет экономист. По его словам, обе мотивации присутствуют примерно в равном соотношении. Некоторые пациенты сочувствуют врачам, получающим низкую зарплату, и хотят выразить так свою признательность, другие благодарят деньгами, потому что так принято.
С другой стороны, и врачи рассматривают «благодарности» как справедливую компенсацию за свои усилия; многие считают деньги от пациентов способом повысить доход. Как показывают исследования Центра политики в сфере здравоохранения ВШЭ, внутри медицинского сообщества «благодарности» не осуждают.
Это новое для России явление: 15 лет назад респонденты заявляли исследователям, что «благодарности» — это плохо, хотя платежи были так же распространены.
За последние несколько лет неформальные платежи от пациентов становятся менее распространенными. Шишкин считает, что врачам стало трудно ссылаться на низкий доход: в 2018 году «со всякими ухищрениями Росстата» зарплата врача достигла 200% от средней по стране в целом. Поэтому пациенты более требовательны, так как слышат, что врачам подняли зарплату, и уже не видят необходимости доплачивать.
Но, по мнению эксперта, не стоит рассчитывать на то, что неформальные платежи полностью исчезнут. В России сохранению «благодарностей» потворствуют широкие и нечеткие государственные гарантии, которые нельзя полностью обеспечить, так как здравоохранение финансируется недостаточно, считает Шишкин. Такая система почти не оставляет пациентам возможности добровольно заплатить за более качественную услугу или препарат. «Это факторы длительного действия, поэтому практики неформальных платежей сохранятся. Задача политики — не уничтожить неформальные платежи, тем более силами правоохранительных органов, которые провоцируют врачей брать взятки, а потом сами себе галочки ставят, а уменьшить. Любые меры, которые, как нам кажется, должны решить проблему кардинально, в ближайшие 10 лет не пойдут», — говорит эксперт.
Как снизить уровень медицинской коррупции?
Во всем мире коррупцию стоит считать проблемой не отдельных недобросовестных врачей, а всей отрасли, подчеркивает Вайан. Поэтому, по мнению ВОЗ, залог снижения коррупции — максимальная прозрачность. «Для борьбы с коррупцией надо использовать определенные стратегии: отслеживать перемещения финансовых средств, нужна отчетность, которая станет сдерживающим фактором для недобросовестных чиновников. Так, ВОЗ пытается бороться с коррупцией, требуя отчетности и высокого уровня прозрачности», — говорит Вайан.
В России снизить уровень медицинской коррупции могло бы ограничение медицинских гарантий со стороны государства, как это было сделано, например, в Грузии, где отменили налог на здравоохранение и ввели частное страхование. Исследователи изучали, как россияне отнеслись бы к разным вариантам переформатирования медицинских гарантий — например, к ограничению объема бесплатной медицинской помощи, но каждый из вариантов встречал 70—80% категорического неодобрения.
«Платят [врачам на руки], да, готовы платить дальше, но у людей убеждение, что государство им должно, а в идеале медицинская помощь должна быть бесплатной, поэтому любое копеечное изменение воспринимается как покушение на права», — говорит Шишкин.
Как подчеркивает эксперт, политику ограничения медицинских гарантий государство все равно полностью не реализует. «Переформатирование гарантий означает переформатирование Конституции и соответствующие социально-политические риски. Никто из руководства на это пойти не готов», — объясняет экономист.