Благодаря современным препаратам гепатит C официально признан излечимым заболеванием. С февраля 2019 года средства, быстро справляющиеся с вирусом гепатита C, впервые зарегистрированы в России для применения у детей с 12 лет. По отзывам специалистов, эти лекарства эффективны практически на 100% и, в отличие от применявшихся ранее схем, не вызывают опасных побочных явлений — но все упирается в финансирование. О готовности лечить всех детей с гепатитом С по новым схемам пока заявили только в Санкт-Петербурге.
Почему врачи годами откладывали начало терапии у детей с гепатитом С, что изменилось после появления новых препаратов и как получить лечение — в материале «Таких дел».
Масштаб проблемы
Ситуация с хроническими вирусными гепатитами B и C — большая медицинская и социальная проблема во всем мире. По оценке Всемирной организации здравоохранения, гепатиты стали седьмой ведущей причиной смертности в мире. Одной из причин этого является их позднее выявление: заболевание характеризуется скрытым прогрессированием, и многие люди, живущие с хроническими гепатитами, десятилетиями могут не подозревать об этом.
Как отмечалось на прошедшей в середине июня в Санкт-Петербурге конференции «Белые ночи гепатологии», в России ежегодно регистрируется 52—55 тысяч новых больных гепатитом C. Истинное число хронически инфицированных вирусами гепатита россиян неизвестно, и, по оценочным данным ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, оно может достигать 4,5 миллиона человек. Среди них, по статистике Референс-центра по мониторингу за вирусными гепатитами, инфицированы гепатитом С почти 17 тысяч детей в возрасте до 17 лет. Ежегодно российские специалисты подтверждают около 500 новых случаев.
Однако точных данных об инфицированных гепатитом C детях также нет, отмечали участники конференции. С одной стороны, есть фактор гипердиагностики — диагноз ставят по наличию антител, но при дополнительном обследовании вирус в крови не обнаруживается. Дело в том, что в 15—45% случаев иммунная система сама справляется с инфекцией, очищая кровь больного от вируса, — это называется спонтанной элиминацией вируса. Бывает, что пациенты получили готовые антитела вместе с компонентами донорской крови или ранее перенесли инфекцию, с которой организм справился сам. С другой стороны, коварство гепатита C заключается в том, что он долгое время разрушает организм бессимптомно. Так, желтушная форма болезни развивается лишь в 2% случаев, и вирус выявляется, как правило, только тогда, когда ребенок обследуется по другому поводу, например при подготовке к удалению миндалин.
По словам главного внештатного инфекциониста Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, начальника кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова члена-корреспондента РАН Константина Жданова, если ребенок инфицирован в раннем возрасте, то уже к 30 годам у него может развиться цирроз печени. Поэтому крайне важно начинать лечить гепатит C как можно раньше, особенно у подростков, подчеркивает эксперт.
Непосредственно в детском возрасте случаев цирроза печени меньше — всего 2—4%, уточняет заведующая отделением педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и диетологии клиники ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», завкафедрой диетологии и нутриционологии РНИМУ им. Н. И. Пирогова профессор Татьяна Строкова. Тем не менее в ее практике были дети, у которых заболевание протекало агрессивно, с быстрым развитием цирроза, нефрологических, эндокринных, сердечно-сосудистых, аутоиммунных и онкологических заболеваний.
Сегодня существует международный глобальный план ликвидации хронических вирусных гепатитов как социально значимой проблемы и биологической угрозы, который в мае 2016 года вместе с другими странами — членами ВОЗ подписала и Россия. Однако пока в нашей стране нет единого подхода к профилактике и лечению гепатитов на национальном уровне — каждый регион борется с ними по-своему, но еще чаще предлагает больным делать это самостоятельно.
Как дети заражаются гепатитом C
Вирус гепатита C передается парентеральным путем, то есть через контакт с кровью уже инфицированного человека. 20—30 лет назад основной зоной риска был контакт с непроверенными препаратами крови и нестерильным медоборудованием. Но сегодня и кровь для переливания, и органы для трансплантации проходят специальную проверку на наличие вирусов, благодаря чему вероятность заражения снижается, объясняет Строкова.
Хотя из-за царящих в нашем обществе предрассудков они нередко становятся изгоями в классе и многие родители просят не сообщать в школу диагноз, отмечает Строкова.
Чаще всего российские дети заражаются гепатитом C в медицинских учреждениях и от матерей, уточняет Жданов. Для подростков, как и для взрослых, добавляются такие факторы риска, как пирсинг и нанесение татуировок, маникюр и педикюр, если при этих манипуляциях используется недостаточно качественно стерилизованный инструментарий или нестерильная краска для татуировок.
По словам Строковой, сегодня значительно увеличилось количество детей, инфицированных от больных матерей. Риски передачи вируса от беременной женщины ребенку за последние 10 лет выросли с 23 до 38%. «При неблагоприятном течении беременности, когда снижаются плацентарные барьеры, риск инфицирования плода очень высок. Данные о беременной женщине, у которой выявлен гепатит C, передаются в педиатрическую сеть, чтобы ребенок наблюдался уже с момента рождения», — рассказала гастроэнтеролог.
Активного лечения беременных женщин с целью защитить от вируса плод — так, как это делается в случае с ВИЧ-инфекцией, — пока не проводится. По словам Строковой, хотя точно известно, что современные препараты на 100% излечивают гепатит C, их влияние на плод пока не исследовалось — это длительный процесс, который начинается с экспериментов на животных.
Почему врачи раньше откладывали лечение детей
Проблема лечения гепатита C дольше всего оставалась нерешенной у детей и подростков. До февраля 2019 года единственным одобренным методом лечения в России были далеко не всегда эффективные, требующие длительного лечения интерфероновые схемы. Как объяснил Жданов, интерферон — препарат не прямого действия, он стимулирует иммунитет, заставляя его бороться с болезнью. При этом интерфероны вызывают большое количество тяжелых побочных эффектов, и для детей такая терапия слишком опасна. В некоторых случаях, когда болезнь активно прогрессировала, они спасали жизни, но назначались с осторожностью и только в случаях ухудшений. Сейчас интерферон исключен из детских разделов ведущих международных рекомендаций по лечению хронического гепатита С.
«Мы в своей практике нередко были вынуждены снижать дозу интерферонов из-за выраженности побочных эффектов, а нескольким детям даже пришлось совсем отменить терапию, — рассказала Строкова. — Все дети испытывали миалгии (мышечные боли различной локализации. — Прим. ТД) и гриппоподобный синдром с высокой температурой. Мы регистрировали изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, снижение аппетита, рвоту, задержку роста, изменения со стороны крови». У половины новорожденных детей в течение 18—24 месяцев вирус элиминирует самостоятельно. Поэтому раньше трех лет ребенку вообще не назначается противовирусное лечение.
Что изменилось сейчас?
С появлением современных противовирусных препаратов, быстро справляющихся с гепатитом C, терапия спасла уже множество жизней взрослых людей. Новые схемы лечения, одобренные ВОЗ, включают препараты, которые действуют напрямую на вирус: лекарства блокируют белки, ответственные за его размножение, но при этом не задевают другие органы и системы, отмечали участники конференции. Терапия длится всего восемь недель, на продвинутых стадиях болезни — 16. В течение этого времени пациент просто принимает по три таблетки один раз в день.
Видя результаты противовирусной терапии, эффективность которой росла из года в год, приближаясь к 100%, некоторые зарубежные педиатры даже решались применять эти препараты у детей с тяжелым течением болезни off-label, говорили на конференции. Теперь это наконец-то стало можно делать легально: с февраля 2019 года в России зарегистрирован препарат прямого противовирусного действия для детей с 12 лет.
Это произошло после завершения международного исследования, в котором принимали участие и два российских центра (их названия не раскрываются. — Прим. ТД). По словам Строковой, в ходе этого исследования не было ни одного случая нежелательных явлений, требовавшего отмены терапии. Подтвердили эти исследования и высокую эффективность препарата, которая оказалась даже лучше, чем у взрослых пациентов. Сейчас идет второй этап исследования — у детей младше 12 лет, и медики надеются, что и здесь они получат хорошие результаты.
«Поскольку теперь это заболевание излечимо почти в 100% случаев у большинства категорий пациентов, мы сможем избавиться от гепатита C так же, как когда-то искоренили другие болезни, такие как оспа, чума и холера», — заявил, подводя итоги конференции, руководитель отделения гастроэнтерологии и гепатологии ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии» профессор Василий Исаков.
Главное теперь — обеспечить доступность терапии. Стоимость курса составляет 600 тысяч рублей.
(Не)доступность лечения
Сегодня в России зарегистрировано большинство эффективных терапевтических схем для лечения гепатита C, но все упирается в средства на их закупку. На государственном уровне по-прежнему закупаются препараты для курсового интерферонового лечения, которое тяжело переносится и длится полгода или год, отмечали специалисты на посвященной новым возможностям безынтерфероновой терапии гепатита С у подростков пресс-конференции, прошедшей в Москве в начале апреля. В условиях дефицита финансирования лечение получают в основном больные с циррозом печени.
Даже в Москве, где действует масштабная программа по борьбе с вирусными гепатитами, приходится выбирать, кто получит помощь прежде всего. «Наша задача — расставить приоритеты, кому в первую очередь назначать терапию, и грамотно подобрать схему лечения, чтобы мы могли охватить как можно больше пациентов», — рассказывала на пресс-конференции заведующая дневным стационаром Центра по лечению хронических вирусных гепатитов столичной Инфекционной клинической больницы № 1 кандидат медицинских наук Марина Русанова.
Между тем в России есть регионы, где, несмотря на стоимость, уже несколько лет применяют новую схему для лечения гепатита C у взрослых. Например, Орловская область, где доля больных, охваченных лечением за счет средств региона, приближается к 100%. «Мы собрали статистику о том, сколько пациентов, попадающих в онкологический диспансер с лимфомами, с гепатоцеллюлярным раком, инфицированы вирусами гепатита, какая у нас летальность в стационарах от осложнений цирроза печени, насколько инфицируются в родах дети.
Действительно, такие пациенты требуют немалых вложений. Но эти средства требуются один раз, и люди уходят от нас здоровыми», — рассказала заведующая гепатологическим центром БУЗ Орловской области «ГБ им. С. П. Боткина», главный внештатный инфекционист региона Виктория Адоньева.
Петербургская инициатива
По мнению Строковой, при доступности препаратов прямого противовирусного действия надо лечить ими всех детей, вне зависимости от тяжести течения болезни. Только это позволит снизить риск прогрессирования заболевания и его осложнений и в конечном итоге — бремя хронического гепатита для России.
Но пока о начале лечения всех без исключения детей за бюджетные средства заявил только Санкт-Петербург — российский лидер по заболеваемости гепатитом. Уровень заболеваемости в городе составляет около 150 на 100 тысяч населения — в три раза выше, чем в среднем по стране. Впрочем, как заявил на встрече с журналистами по итогам конференции «Белые ночи гепатологии» первый заместитель председателя Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга Андрей Сарана, высокая заболеваемость связана не с плохой эпидемической обстановкой, а с хорошо налаженной диагностикой.
Сегодня на учете в Санкт-Петербурге состоит 462 ребенка. Новую терапию из них получат 172 подростка в возрасте от 12 до 17 лет, сообщил чиновник. По словам Сараны, первые пациенты начнут получать лекарства уже в январе 2020 года. До середины июля будет утверждена заявка по потребностям города, расчетные объемы финансирования войдут в принимаемый осенью закон о бюджете города — и до конца года препараты будут закуплены. Планируется, что двухмесячный курс терапии благодаря централизованной закупке обойдется городу по 400 тысяч рублей на одного пациента. «Мы настроены на победу над гепатитом C уже к 2030 году. Для этого нужно несколько лет хорошо финансировать программу и качественно проводить диагностику», — отметил Сарана.