Тяжелые и неизлечимые болезни часто погружают человека в глубокий экзистенциальный кризис, который может принести ему больше ущерба, чем сама патология. Поэтому в задачу паллиативного специалиста входит не только снятие физической боли с помощью обезболивания, но и экзистенциальное обезболивание через разговоры о феномене умирания, смерти и существования как такового. Так считает специалист по эволюционной этике, преподаватель кафедры биоэтики и международного медицинского права ЮНЕСКО РНИМУ Григорий Часовских.
«Такие дела» публикуют основные тезисы его лекции «Экзистенциальное переживание смерти и биоэтика», прочитанной на V Ежегодной конференции «Развитие паллиативной помощи взрослым и детям».
Форма
Достаточно поздно, только в XIX веке, люди пришли к тому, что переживания человека обладают невероятной самостоятельной ценностью. В связи с развитием этической мысли в современном мире усиливаются практики причуждения (противоположность отчуждению. — Прим. ТД). 200 лет назад среднестатистический человек умирал преимущественно в своей семье, дождаться врача получалось далеко не у всех. Сейчас доказательная медицина и паллиативная помощь достигли немалых успехов, появился другой уровень поддержки. Но вместе с тем у пациента сохраняется убеждение — далеко не всегда ложное, — что он остается со смертью один на один. Его закрывают в палате, он не может увидеть родных, его постоянно преследует ощущение, что ему недостаточно уделяют внимания.
Такая проблема действительно существует — чаще всего пациентов у паллиативных специалистов больше одного, и каждый пытается сместить внимание на себя.
Мысли о смерти в обществе стигматизированы. Ощущение приближения к смерти у многих людей вызывает отторжение, они пытаются выместить его и избавить себя от него, мысли о подобном дискомфортны для нашей человеческой природы. Вместе с этим происходит остракизм тех, кто болеет.
Пациент при этом ощущает близость к смерти и одновременно отчужденность, дополнительный стресс в силу элементарных природных причин. Когда мы пытаемся вместе с ним посмотреть на смерть отвлеченно, мы пытаемся дистанцироваться от переживаний и перейти к самой проблеме. Но когда заходит такой разговор, у каждого из пациентов находится куча культурных стереотипов. Например, о злобных врачах, которые только и мечтают, чтобы от них отделались.
Когда же идет откровенный разговор, у пациента случается положительный культурный шок. Он чувствует себя важным и включенным в процесс. Один из стереотипных образов обслуживающей медицины — человек, который молча настраивает катетеры, ставит капельницы и уходит. Ощущение получения помощи у пациента есть, но есть и острое переживание от того, что ему уделено недостаточно внимания. Не важно, какой прогноз у пациента, есть ли у него шанс вылечиться или нет, — все это вторично. Качество оказанной эмоциональной поддержки может напрямую повлиять на ход лечения.
Нельзя сказать специалисту, что именно говорить пациенту, — в первую очередь это определяет контекст. Но можно дать рекомендации. Прежде всего в разговоре о смерти пациента важна форма, а не содержание. Нужно ли как-то выводить пациента самого на этот разговор? Это вопрос компетенции специалиста. Стоит акцентировать внимание — избегать прямого авторитетного формирования позиции и оценочности. Казалось бы, это интуитивно понятная вещь, но мы постоянно делаем в разговорах оценки.
В таком разговоре мы должны отталкиваться от личного мнения пациента. У вас, как у специалиста, может быть другая позиция, но это не значит, что вы обязательно должны соглашаться с пациентом. Честность — самый лучший наш друг. Если вы агрессивно не согласны с пациентом, вы не должны ему откровенно врать. Скажите честно, что вы думаете, и он лишний раз почувствует свою субъектность от того, что врач разговаривает с ним на равных.
Один и тот же факт можно изложить совершенно разными фразами. Можно просто сказать: «У вас рак». Что бы ни говорилось после этого, пациент уже ничего не услышит или как минимум коммуникация будет значительно затруднена. Можно сделать акцент на научной формулировке: «У вас есть подозрение на злокачественную опухоль». Тогда сохранится возможность коммуникации с пациентом и правило честности не нарушится.
В данной ситуации первична позиция пациента, а позиция специалиста является реакцией на нее. Особенно это важно при общении с представителем другой культурной группы. Вы просто подстраиваетесь под эту интеракцию, помогаете пациенту осознать феномен смерти со стороны — каждый человек способен на это в силу минимальной философской интуиции.
Можно цитировать по этой теме кого угодно из знаменитых философов — Сартра, Спинозу, Хайдеггера, Ясперса, — но это для специалистов паллиативной помощи бесполезно. Сартр не занимался паллиативной помощью. То, что он думает о смерти, в каком-то роде менее ценно, чем то, что думает паллиативный специалист, особенно если речь идет про конкретный контекст и конкретного пациента.
Содержание
В основе переживаний смерти — прежде всего сомнения и неуверенность. Это, конечно, зависит от разных религиозных культур и наличия в них представления о жизни после смерти.
Для христианства и ислама все более-менее понятно: смерть — это не конец пути, мир будет только лучше, Бог вознаградит за страдания. Концепция очищения, спасения, искупления через страдания есть в христианстве и в исламе. Большой джихад — борьба с самим собой, со своими страстями и своей греховностью. Для сторонников буддизма главный союзник паллиативного специалиста — первая благородная истина Будды о страдании: «В муках рождается человек, он страдает, увядая, страдает в болезнях, умирает в страданиях и печали».
В православном контексте замечаешь, что, несмотря на сильную религиозность человека и его постоянное участие в церковных ритуалах, его позиция колеблется. «Ну все, скоро в рай попаду» — так ни один умирающий православный человек не рассуждает. Он живой, он сомневается, переживает, его поведение меняется, и это заметно невооруженным взглядом. Восприятие смерти с позиции третьей стороны, как не обесценивающего жизнь феномена, в таком случае реально может помочь пациенту.
Нужен разговор, выносящий за скобки патологии человека, которые привели его на койку в хосписе. Все мы сталкивались с тем, что в тяжелых случаях пациенты и их родственники зацикливаются на заболевании и с ними становится сложнее взаимодействовать. Нужно стараться дистанцироваться от этого.
Говорить о том, что смерть — это не конец пути, легче с религиозными пациентами, но и атеисты способны верить в то, что после конца этой жизни что-то будет. Человек — это не только тело, даже с точки зрения современных когнитивных наук. Наши мысли и сознание не всегда редуцируются до отношения нейронов, аксонов и дендритов внутри нашего мозга. Одинаковые по структуре мозги рождают совершенно разные мысли и разную реакцию. Вы едите с вашим другом одно и то же мороженое, но испытываете ли вы одинаковые чувства? Нет — мозг автономен и самостоятелен.
Шекспир в свое время сказал: «Если смерти серп неумолим, оставь потомков, чтобы спорить с ним». Мы оставляем нашим потомкам не только гены, но нашу память, некоторую меметическую, культурную преемственность.