Генетические причины детского церебрального паралича — скорее редкость, чем правило. Однако важно понимать закономерности при возникновении ЦП, поскольку терапия в случаях, вызванных генетическими причинами, отличается от тех, которые были вызваны перинатальным повреждением мозга.
23 ноября в Москве на конференции «Церебральный паралич: современные международные стандарты» выступила врач-генетик, к. б. н., медицинский директор центра генетики и репродуктивной медицины «Генетико» Екатерина Померанцева. «Такие дела» поговорили с врачом о том, как связана генетика с ДЦП и в каком случае стоит обращаться к генетическим исследованиям.
Какое отношение генетика имеет к ДЦП?
ДЦП — это группа разных состояний, синдром, имеющий несколько причин. По мнению генетика-эндокринолога и педиатра Наталии Беловой, довольно часто ребенку ставят этот диагноз, произвольно называя причину и прекращая обследование. Екатерина Померанцева считает, что даже при очевидных факторах возникновения церебрального паралича состояние пациента может иметь генетическую причину.
Родителям необходимо различать признаки, по которым можно заподозрить генетическое происхождение ДЦП. Это важно, поскольку потребуется изменить стандартную схему реабилитации — массаж, гимнастика, логопед и сенсорная комната — и подстроиться под специфические нужды пациента. Померанцева называет следующие признаки, которые могут стать красными флажками:
- отсутствие выраженного состояния в перинатальном периоде;
- нестабильное, приступообразное течение болезни, зависимость от факторов среды, питания, температуры тела;
- норма на МРТ или повреждения, ограниченные бледным шаром (парный участок чечевицеобразного ядра полушария большого мозга. — Прим. ТД);
- изолированная мышечная гипотония, высокая выраженность атаксии (нарушение согласованности движений мышц. — Прим. ТД), параплегия (полная потеря возможности произвольных движений верхних или нижних конечностей. — Прим. ТД);
- нарушение движения глаз, ригидность вместо спастичности (ограничение подвижности мышц из-за их напряженности. — Прим. ТД);
- признаки периферического поражения нервов: сниженные рефлексы, потеря чувствительности.
В идеальной ситуации генетическое обследование при ДЦП стоит начинать после проведения МРТ, осмотра врача-генетика и биохимического анализа.
Секвенирование нового поколения NGS — техника определения нуклеотидной последовательности ДНК и РНК для получения описания ее первичной структуры.
Тандемная масс-спектрометрия (ТМС) — метод исследования и идентификации вещества, позволяющий определять в нем концентрацию различных компонентов.
Хромосомный микроматричный анализ (ХМА) — молекулярно-генетическое исследование кариотипа, совокупности признаков полного набора хромосом, присущей клеткам человека.
«Дешевле и доступнее в этом случае сделать анализ кариотипа ребенка, который во многих местах проводится по ОМС, а также сделать тандемную масс-спектрометрию (ТМС), которую тоже можно сделать бесплатно», — считает Померанцева.
Если данные истории болезни, осмотра, анализов и МРТ указывают на перинатальное повреждение мозга, то дополнительное обследование не требуется и, вероятнее всего, причина ДЦП именно в поражении мозга. Но если все эти результаты не согласуются между собой или есть какой-то из перечисленных выше красных флажков — необходимо генетическое обследование.
Как генетическое обследование может помочь пациенту?
Существуют генетические заболевания, связанные с нарушением обмена веществ, которые относят к ДЦП. По оценкам врачей, больше трети детей с диагнозом ДЦП имеют не церебральный паралич, а разные генетические отклонения, похожие на него только внешне. По мнению Померанцевой, такие заболевания поддаются специфической терапии, в том числе генной, которая иногда приносит очень эффективные результаты.
«Это лечение иногда позволяет стабилизировать генетическую болезнь, но нельзя говорить, что ребенок непременно выздоровеет. Это будет нечестно, — признает Екатерина. — Кроме того, по моему личному мнению, перспектива улучшения двигательных навыков есть не только в этих случаях. Есть дети, попавшие в хорошие руки специалистов вовремя и изначально имеющие менее поврежденный мозг и больший потенциал развития. В некоторых ситуациях такие дети могут нагонять какие-то навыки и достигать прогресса».
Генетике известны примеры эффективного и специфического лечения самого церебрального паралича: например, генетическая и ферментозаместительная терапия, при которой вводят ген, синтезирующий недостающий в организме белок. Достаточно нескольких инъекций, чтобы ген поселился в организме и регулярно компенсировал дефицит. Такое лечение сохраняет ребенку жизнь, значительно улучшает качество его жизни и замедляет наступление инвалидности. Проблема применения подобных методов — в их дороговизне и отсутствии российской регистрации у препаратов.
Как часто генетика может быть причиной церебрального паралича?
В феврале 2019 года греческие генетики обследовали 47 пациентов с церебральным параличом, не имеющим очевидной причины. В результате оказалось, что 23 пациента имели молекулярно-генетическую причину диагноза, а еще 14 благодаря комплексному обследованию получили новую специфическую терапию. В другом исследовании детей с ДЦП и их родителей в 2015 году поиск предположительного наследственного заболевания помог найти генетическую причину болезни ребенка у 14% семей.
По мнению Померанцевой, это не означает, что каждому ребенку с церебральным параличом нужно пройти генетическое исследование, но подтверждает, что при любом неочевидном случае возникновения ДЦП причина может заключаться именно в генетическом отклонении.
Еще одно исследование норвежских ученых 2014 года наглядно показывает, с какой вероятностью генетическое отклонение может стать причиной возникновения церебрального паралича. В исследовании участвовали 2 миллиона человек, включая 3649 пациентов с ЦП. Частота ДЦП в этой популяции — 0,18%. Частота ДЦП у близнецов оказалась выше — 0,51%, а у детей от однородной беременности — 0,17%.
По мнению Померанцевой, многоплодие является важным фактором риска возникновения церебрального паралича. «Как правило, об этом знают неврологи и сами родители, но мало знают репродуктологи, которые переносят по два эмбриона при ЭКО», — отмечает эксперт.
Для близнеца ребенка с ЦП риск повышен до 2,8%, для родных братьев и сестер — 1,6%, для единокровных и единоутробных братьев и сестер — 0,54%, а для родственников второй линии — всего 0,27%. В исследовании также изучили, какие дети рождаются у самих людей с ДЦП, — для них риск составляет 1,17%.
Может ли тогда у следующего ребенка в семье повториться ДЦП?
В случае когда первый ребенок имеет церебральный паралич по генетическим причинам, риск повторения диагноза ДЦП для второго повышается в 10 раз. Существующие в генетике методы помогают родителям рассчитать индивидуальный риск. Однако в этом случае важно обследовать именно генетические данные ребенка, имеющего синдром, а не родителей. «Когда мы интерпретируем генетические данные, то всегда опираемся на клиническую картину. Для того чтобы диагностика была точной, необходимо изучать ДНК человека, имеющего болезнь, иначе появляется больше шансов что-то пропустить или вовсе найти не то, что нужно», — говорит Екатерина.
Если после полного обследования мутация, ставшая причиной церебрального паралича, не выявлена, то для уменьшения вероятности повторения ДЦП у следующего ребенка обоим родителям стоит принимать фолиевую кислоту, а также делать стандартный скрининг на распространенные нарушения во время беременности. При точном выявлении мутации, ставшей причиной ЦП, возможно дородовое обследование (пренатальная диагностика) или обследование эмбрионов на наличие генетических заболеваний (преимплантационная диагностика).
Существует предубеждение, что генетические заболевания — это то, в чем виноваты родители. Некоторые сталкиваются с дискриминацией людей с наследственными нарушениями. «Бывают случаи, когда бросают жену или мужа, втайне от партнера просят использовать донорскую сперму. Эта стигматизация действительно существует, и с ней нужно бороться, но не путем запрещения, а с помощью осознания, что мутации есть у 100% людей. Если в семье родился здоровый ребенок, то это только потому, что мутации мамы и папы не совпали. Генетика — это не приговор, а данность. Если люди это поймут, будет меньше опасений и предвзятого отношения к генетическим заболеваниям», — заключает Померанцева.