Россия удерживает третье место в мире по количеству зараженных новым коронавирусом. Как изменится динамика пандемии после завершения «режима нерабочих дней»? Когда число новых случаев COVID-19 перестанет расти? «Такие дела» с помощью экспертов попытались ответить на самые частые вопросы наших читателей.
Сколько на самом деле заразившихся коронавирусом?
Трудно сказать. Во-первых, по разным оценкам, от 40 до 80% населения могут болеть бессимптомно. Людей без симптомов тестировать начали только в Москве, а в регионах учитывают фактически только тяжелые случаи заболевания в стационарах.
Во-вторых, к тестам на коронавирус есть много претензий: они могут давать ложный результат на ранних и поздних стадиях заболевания, в случаях когда мазок был взят неправильно или приехал в лабораторию слишком поздно. Посчитать, кто заболел, можно лишь по антителам к коронавирусу, но такие тесты еще только вводятся во всем мире.
Сегодня новые случаи инфекции и потери от нее в каждой стране считают по-разному. Например, в Италии тестировали только пациентов с тяжелыми симптомами, которым требовалась госпитализация. В то же время в Южной Корее оперативно начали массовое тестирование, из-за чего в статистику сразу попадали бессимптомные случаи. Не исключено, что, если бы такие меры были приняты своевременно в других странах, в частности в США, развитие эпидемии удалось бы остановить.
В России ситуация повторяет американскую, где отсутствие своевременного массового тестирования долгое время скрывало истинные масштабы эпидемии. В Москве диагностика улучшилась лишь к концу апреля — и сразу же начался статистический рост заболеваемости (в том числе до 46% бессимптомных случаев). Как признал мэр города Сергей Собянин, реально инфицированных в городе гораздо больше: примерно 2-2,5% от всего населения Москвы, то есть около 300 тысяч человек. В других регионах, по многочисленным свидетельствам врачей и пациентов, тесты есть в лучшем случае лишь в стационарах.
Еще менее доступна эффективная для диагностики вирусной пневмонии компьютерная томография (изменения в легких обнаруживаются даже у бессимптомных пациентов). Поэтому в большинстве российских регионов официальная цифра заболеваемости отражает только количество госпитализаций, то есть тяжелых случаев.
Яркий пример тому — Московская область, где при официальной заболеваемости в пять раз ниже, чем в Москве, в больницах уже не осталось мест. Сейчас открываются временные госпитали на тысячи коек в выставочном центре «Крокус Экспо» в Красногорске и в подмосковном парке «Патриот».
Что касается самих тестов на коронавирус, то к их качеству возникает много вопросов. Самая главная причина сомнений в том, что отрицательный результат — не гарантия того, что человек не инфицирован.
Хотя в целом у ПЦР-теста довольно высокая чувствительность, очень сильные искажения вносит неправильный забор мазка из носоглотки. Кроме того, пока мазок доставляют в лабораторию, РНК вируса может просто разрушиться, говорит руководитель научной экспертизы фонда Inbio Ventures Илья Ясный.
Тесты, которыми сейчас подтверждается инфицированность, определяют количество РНК на пике заболевания, когда происходит размножение вируса у больного, объясняет директор Института трансляционной биомедицины СПбГУ Рауль Гайнетдинов, научный руководитель Клиники высоких медицинских технологий имени Н. И. Пирогова СПбГУ. Заболевание на ранней или последней стадии этими тестами не обнаруживается.
«Реально подсчитать, кто переболел, можно только по антителам, — считает Гайнетдинов. — Инфекция вызывает иммунную реакцию, и по этой реакции можно определить тех, кто уже перенес заболевание. Но эти тесты во всем мире только вводятся. В Москве уже проверили врачей нескольких больниц — и до 7% тестов медперсонала показали наличие антител. Это очень предварительные данные, нужна информация о тестировании большего количества людей, и не только в больницах».
Идут споры о количестве умерших от коронавируса в России. Статистика занижена?
Официально в России показатель смертности — самый маленький в мире, меньше 1%. Это меньше, чем в странах, где столько же инфицированных, поэтому аналитики высказывают сомнения в правдивости цифр. Кроме того, количество смертей может расти из-за несвоевременного оказания медицинской помощи, пока больницы перепрофилированы на борьбу с COVID-19.
Согласно официальным данным, в России один из самых низких в мире показателей смертности от COVID-19 — около 1%. Однако эти цифры вызывают вопросы у экспертов, предполагающих, что за скобками статистики остается большое количество летальных исходов. И прежде всего из-за несвоевременного оказания медпомощи.
«Я думаю, что никому из умерших дома не поставят диагноз “коронавирусная инфекция”, это и невозможно без соответствующей диагностики. А проводить посмертно реальную лабораторную диагностику никому не станут», — считает президент Лиги защиты врачей Семен Гальперин.
Официальные цифры инфицированных в России примерно равны показателям Германии, Испании и Великобритании, обращает внимание системоаналитик Сергей Любкин. При этом показатели смертности в этих странах выше во много раз. «В реальности такого разброса быть не может, сколько бы нам ни рассказывали про преимущества отечественной медицины и особый генетический код, — считает эксперт. — Доказательство тому — количество погибших медиков».
В Италии, где количество жертв COVID-19 составило более 30 тысяч человек, погибли 152 врача. В России с начала эпидемии, согласно «Списку памяти», который ведет инициативная группа медиков, умерло 186 медработников.
Кроме того, в ставшей центром эпидемии Москве показатель смертности на 20% превысил средний уровень для апреля за последние 10 лет. Как следует из информации, опубликованной на портале открытых данных правительства столицы, в апреле было зафиксировано 11 846 смертей, тогда как в последние 10 лет средний уровень смертности для этого месяца составил 9866 случаев.
Газета Financial Times пришла к выводу, что в России количество умерших от коронавируса может превышать официальные данные. В Минздраве не объяснили рост смертности, но усомнились в качестве анализа издания.
Есть ли смысл в самоизоляции? Ведь количество заболевших растет
Эпидемия еще не достигла пика, поэтому пока рано говорить, насколько эффективны были ограничения. Власти считают, что пока нет вакцины и лечения от коронавируса, карантин — единственный способ ограничить распространение заболевания. Единого мнения у экспертов нет.
Шесть недель в стране продлился всеобщий режим самоизоляции и довольно жестких ограничений, однако эпидемия продолжает набирать обороты. Режим изоляции в Москве продлен до 31 мая, но при этом с 12 мая было разрешено вернуться к работе предприятиям промышленного производства и строительства. В медицинском сообществе это вызвало крайне негативную реакцию. «Тянуть резину с введением карантина, так и не ввести его толком, огрести все минусы для экономики, но не получить плюсы для здравоохранения. А потом, не выдержав, на пике эпидемии отменить ограничения, но сохранить “самоизоляцию”. Но не для всех и не везде», — написал в фейсбуке директор Фонда профилактики рака онколог Илья Фоминцев.
Считать, что эпидемия более-менее поставлена под контроль, можно лишь тогда, когда отслежена вся цепочка распространения инфекции от человека к человеку, известен статус переболевших и контактеров.
Из-за большого инкубационного периода болезни установить, откуда взялся каждый конкретный случай заболевания, очень сложно. Добиться этого удалось лишь в нескольких странах. Для других, при отсутствии вакцины и эффективных лекарств, остается только карантин, считает доцент кафедры биофизики и физики живых систем МФТИ Олег Батищев.
«Говорить об эффективности текущих мер профилактики пока затруднительно, так как пандемия еще не достигла своего пика. Но в любом случае контроль за распространением вируса необходим», — признает эксперт.
Цель любых противоэпидемических мероприятий — задушить вспышку, то есть дождаться, пока пойдет на спад заболеваемость и смертность. После этого можно пытаться снимать карантин. Что касается России, то, по мнению директора программы ВОЗ по чрезвычайным ситуациям Майкла Райана, власти осознают масштабы распространения вируса и в стране введен достаточно жесткий режим самоизоляции. Ряд ограничений придется соблюдать и дальше — вплоть до создания вакцины или лекарства от нового коронавируса, только так можно будет обезопасить население от новых вспышек инфекции, заявила глава Роспотребнадзора Анна Попова. По ее словам, полностью закончить циркуляцию COVID-19 невозможно.
Впрочем, есть и другая точка зрения на связь между ограничительными мерами и скоростью распространения эпидемии. Гайнетдинов считает, что не прослеживается большого различия в динамике распространения коронавирусной инфекции между странами с жесткими и умеренными мерами ограничений. Например, количество инфицированных пациентов и летальных исходов сейчас уменьшается как в Италии и Испании, которые предприняли жесткие карантинные меры, так и в соседней Швейцарии, где таких жестких мер не было.
Как лечат коронавирусную инфекцию и ее осложнения?
Лечения COVID-19 не существует, но препараты против коронавируса активно разрабатывают. Ученые пробуют использовать для лечения коронавируса уже существующие препараты, но убедительных доказательств их эффективности еще нет. Зато эффективной может оказаться терапия против свертывания крови — это помогло бы избежать образования тромбов в легких.
На сегодняшний день специфического лечения COVID-19 не существует. Все проводимое лечение — экспериментальное, а многие препараты применяются off-label, то есть не по показаниям, указанным в инструкции. По словам Ясного, в разработке сейчас находится больше 100 различных лекарств от коронавируса. «Но надежда на эти препараты не очень велика. Возможно, они будут помогать каким-то пациентам, особенно тяжелым, но это явно не панацея, и кардинально ситуацию они не изменят, — считает Ясный. — Поэтому пока один из институтов, придерживающийся критериев доказательной медицины, — институт имени Роберта Коха — не рекомендует терапию у пациентов с COVID-19 (бессимптомных и с легким течением заболевания), кроме поддерживающей».
Разработка новых препаратов займет много времени. Возможно, самый перспективный на нынешний момент подход — это моноклональные антитела, обладающие высокой избирательностью в отношении вируса на молекулярном уровне, говорит Ясный. Если все пойдет гладко, они могут быть доступны для тяжелых пациентов уже через несколько месяцев.
Самое распространенное жизнеугрожающее осложнение новой болезни — вызывающий системное воспаление избыточный иммунный ответ (цитокиновый шторм). В ЦИТО имени Приорова исследуют препараты, позволяющие снизить избыточный иммунный ответ организма. Специалисты изучают влияние одного из отечественных иммуномодуляторов на блокировку цитокинового шторма.
В ГКБ № 52 бороться с инфекцией пытаются препаратами, используемыми в ревматологии. Переливание плазмы с антителами экспериментально используют для лечения больных в критическом состоянии в НИИ скорой помощи имени Н. В. Склифосовского. Там же испытывают аппарат для терапии COVID-19 с помощью подогретого до 92 градусов оксида гелия. Технология может оказаться эффективной для ранней профилактики легочных осложнений, поскольку гелий предотвращает кислородное голодание.
Еще в самом начале пандемии, когда появились первые сообщения из Китая, председатель Московского городского научного общества терапевтов профессор Павел Воробьев говорил, что главная опасность при коронавирусе — ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови). При этом нарушении клетки иммунного ответа выбрасывают в кровь огромное количество веществ, стимулирующих свертывание крови. Процесс быстро распространяется по всему сосудистому руслу, вызывая множественные тромботические поражения легких.
Воробьев указывает, что у России есть опыт достаточно дешевой и эффективной терапии ДВС-синдрома. По его словам, эта терапия спасла сотни тысяч жизней при ДВС-синдромах самого разного происхождения. Во время эпидемии свиного гриппа 2009—2010 годов такая тактика была использована в Алтайском крае, где удалось в 10 раз снизить летальность по сравнению с другими регионами.
По словам Воробьева, всем больным с более или менее тяжелой клиникой инфекции надо сразу назначать разжижающие кровь и препятствующие тромбообразованию препараты, самый распространенный из них — гепарин. При тяжелом течении болезни нужно добавлять донорскую плазму (не обязательно переболевших пациентов). В критическом состоянии требуется плазмаферез — процедура экстракорпорального (то есть осуществляемого за пределами тела) очищения крови от веществ, вызывающих тот самый шторм.
Позже сообщения о действенности антикоагулянтов (препаратов для разжижения крови) стали поступать из разных стран мира. Поддержали идею и российские ученые. Начали говорить об этом и работающие «на земле» врачи, соцсети которых в последние месяцы превратились в площадки для постоянных консилиумов.
28 апреля Минздрав выпустил шестую версию Временных клинических рекомендаций по лечению новой коронавирусной инфекции, в которых наконец-то уделено внимание препаратам, необходимым для предупреждения тромбоза и тромбоэмболии. Такие осложнения часто развиваются еще до госпитализации: на дому пациентов с легкой пневмонией лечат лишь жаропонижающими и назначаемыми «на всякий случай» противовирусными препаратами. В обновленные рекомендации также внесли переливание плазмы пациентов, переболевших COVID-19. Однако использования свежезамороженной плазмы и плазмафереза как одного из вариантов лечения здесь так и нет, отмечает Воробьев.
Зато, по словам Ясного, в лекарственной части документа присутствует ряд препаратов с недоказанной эффективностью и безопасностью. Например, при любой степени тяжести заболевания и даже для постконтактной профилактики рекомендуются препараты для лечения малярии и некоторых аутоиммунных заболеваний хлорохин и гидроксихлорохин. Однако FDA и другие зарубежные регуляторы предупреждают об опасном влиянии этих препаратов на сердечный ритм и не рекомендуют их использование вне клинических исследований, говорит эксперт.
Кроме того, в новых российских рекомендациях указана возможность использовать противомалярийный препарат мефлохин, рекомендация по использованию которого основана на единственном исследовании in vitro («в пробирке»), проведенном в Китае. А также противовирусный препарат умифеновир («Арбидол»), который уже не показал эффективности в контролируемых исследованиях по COVID-19.
Когда появится вакцина от COVID-19? Почему не подождать, пока все переболеют и будет коллективный иммунитет?
Над созданием вакцины работают десятки команд ученых по всему миру, поэтому есть шанс, что ее создадут быстрее, чем обычно. Эксперты считают, что этот процесс займет два-три года. При нынешнем уровне смертности ждать, пока человечество выработает коллективный иммунитет естественным путем, нельзя: это будет стоит жизни сотням тысячам человек.
Альтернатива карантину — выработка коллективного иммунитета, когда не менее 70% населения страны непосредственно встретится с коронавирусом. Но при нынешнем уровне смертности естественный путь приобретения коллективного иммунитета будет стоить сотням тысяч жизней. Поэтому остается ждать вакцину.
По словам директора Института биомедицинских систем и биотехнологий СПбПУ Андрея Васина, в мире оперативно разработано множество вакцинных кандидатов. По данным ВОЗ, для шести из них начаты клинические исследования, 77 находятся на стадии доклинических исследований. «То, что уже через четыре месяца после идентификации вируса начаты клинические исследования, просто выдающийся результат», — считает Васин.
Сейчас некоторые производители заявляют о том, что вакцина будет готова чуть ли не к концу года. Но многие эксперты сомневаются в реалистичности этих сроков, скорее всего, разработка вакцины займет не меньше 2-3 лет.
Кроме того, есть опасность, что вакцина не будет вырабатывать достаточно сильный ответ, способный защищать человека длительное время. Это зависит как от свойств самого вируса, так и от его сложного взаимодействия с иммунной системой. «Мы видим, насколько по-разному люди переносят инфекцию. Это означает, что у каждого, в зависимости от генетики и сопутствующих заболеваний, разная реакция иммунной системы на этот вирус, — объясняет Ясный. — Не исключено, что получится создать вакцину, которая поможет только части людей, причем неизвестно какой. Поэтому так важно, что сразу запущено больше 80 исследований, это повышает шансы на то, что вакцина вообще будет получена».
Между тем значительная часть россиян не желает делать прививки от COVID-19. Как свидетельствуют данные опроса, проведенного центром социального проектирования «Платформа» и Online Market Intelligence, 24% граждан откажутся от вакцинации от COVID-19, даже если вакцина будет бесплатной. Часть респондентов не видят в ней необходимости, другие считают, что вакцина может быть опасна из-за недостатка данных о ее применении в долгосрочной перспективе, третьи не верят в эффективность вакцины, поскольку вирусы постоянно мутируют.
Что происходит с пациентами с другими заболеваниями?
По оценке Лиги защитников пациентов, непрямые потери от эпидемии могут быть не меньше, чем от самого коронавируса. Откладываются плановые госпитализации и операции, скрининги у беременных женщин, вакцинация у детей.
Свой вклад в 20-процентный рост смертности в апреле среди москвичей внесли и заболевания, не связанные с коронавирусом, уверен президент Лиги защитников пациентов Александр Саверский. По его мнению, непрямые потери от эпидемии могут оказаться не меньше, чем от самого COVID-19. «Сейчас множество людей останутся один на один со своими хроническими болезнями, которые еще и обостряются в экстремальных ситуациях», — говорит Саверский.
Из-за коронавируса закрываются на карантин больницы, из перепрофилированных в инфекционные госпитали стационаров выписывают недолеченных пациентов. В качестве инфекционных госпиталей сейчас работают многопрофильные больницы, уникальные федеральные центры, ведомственные и частные клиники. Количество коек для лечения пациентов с коронавирусом в России, по словам президента Владимира Путина, возросло до 130 тысяч.
Онкологические учреждения пока работают по профилю, рассказал руководитель отдела междисциплинарной онкологии НМИЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева профессор Николай Жуков. Но из-за опасности инфицирования там, где это возможно, минимизируется стационарное лечение. Что касается долгосрочных проблем онкологической службы, то они будут связаны с тем, как надолго все это затянется и придется ли онкологам не просто заменять схемы, а реально откладывать жизнеспасающее лечение.
Среди перепрофилированных учреждений большое количество перинатальных центров, многие беременные женщины пропустили обязательный скрининг. Ограничена любая стоматологическая помощь, кроме экстренной. В детских поликлиниках приостановлена вакцинация. По мнению ведущего специалиста GSM Clinic педиатра Федора Катасонова, плановая вакцинация грудных детей должна проводиться даже во время эпидемии, иначе нас ждет всплеск заболеваемости и другие инфекции.
«Сама борьба с эпидемией парализовала все остальное, — говорит Воробьев. — В смертельной опасности оказались сердечники, больные с менингитом, раком и другие — все те, кому нужна срочная помощь. В оставшихся работоспособных больницах дефицит коек. Бригады скорой помощи могут намотать в Московской области сотни километров с одним больным, пока его хоть кто-нибудь не примет. Люди просто умирают в пути».
Еще острее, чем дефицит коек, стоит проблема нехватки медиков. Открытой статистики по заболевшим медработникам нет, но о ней можно судить уже по количеству заболевших руководителей российских медучреждений, сообщения о которых появляются практически ежедневно. В начале мая Собянин сообщил о том, что результаты тестирования показали наличие антител к коронавирусу в крови примерно у 2 тысяч сотрудников здравоохранения города. «То есть около тысячи человек болеют, тысяча переболела», — прокомментировал эти цифры Собянин.
В Подмосковье медиков не тестируют ни на антитела, ни на вирус. Но ситуация тут не легче — а с учетом нехватки средств индивидуальной защиты, возможно, и тяжелее. Врачей-специалистов и медсестер подмосковных поликлиник массово переводят на место заболевших коллег в стационары и на скорую помощь. В первичном звене остались практически только обслуживающие вызовы на дом терапевты. А власти региона активно приглашают иногородних медиков на работу в инфекционные больницы вахтовым методом.
Поликлиники стоят полупустые: покидать дома людям разрешается только в случае обращения за неотложной медицинской помощью и иной прямой угрозы жизни и здоровью. Фактически прекращены все плановые госпитализации, что автоматически отменяет и плановые операции, в том числе по жизненным основаниям, говорят врачи.
В такой ситуации очень важно сохранить стабильной лекарственное обеспечение пациентов из группы повышенного риска, сократив при этом количество обращений в поликлиники, где можно встретиться с инфекцией, говорит Саверский. Лига защитников пациентов предложила Минздраву специальный порядок дистанционного лекарственного обеспечения во время эпидемии. Речь идет о создании горячей линии в поликлиниках, которая будет принимать заявки от прикрепленных к ним граждан, передавать эти данные в регистратуру и дальше — лечащим врачам, оценивающим заявки и делающим назначения. Льготные лекарства должны доставляться курьером в срок до пяти дней, рецепты на лекарство без льгот — в течение двух дней, а сотрудники горячей линии должны контролировать этот процесс.