По просьбе «Таких дел» психиатр-сексолог Дмитрий Исаев, председатель комиссии по освидетельствованию людей с гендерной дисфорией, ответил на вопросы о трансгендерном переходе в России и развенчал сложившиеся мифы вокруг него.
— Трансгендерность — это вариация нормы или заболевание?
— В международном классификаторе болезней (МКБ) №10, который до сих пор действует, написано, что трансгендерность — это расстройство, и оно находится в разделе психиатрических диагнозов. Но уже год, как Всемирная организация здравоохранения приняла МКБ-11, и по новой классификации это не расстройство.
Неважно, что вы по этому поводу думаете, нравится вам это или нет, трансгендерность — это вариант нормы, или, если хотите, психологическая особенность.
Например, меня не устраивает, как я выгляжу, из-за этого я пытаюсь не выходить из дома, мне кажется, что окружающие воспринимают меня уродом. Нуждаюсь ли я в помощи? Безусловно нуждаюсь. Можно ли говорить о том, что я ненормальный? Нет.
Если некое состояние лишает вас возможности нормального общения, нормальной работы, оно нуждается в коррекции. Состояние нуждается в коррекции, а не причина. Если я болезненно реагирую, когда кто-то касается меня в транспорте, меня надо изолировать от транспорта? Нет, это вопрос моей реактивности.
— Есть ли разница между транссексуализмом и трансгендерностью?
— Транссексуализм и есть патологическое состояние, при котором вы на 100% не мужчина, а женщина, или наоборот. Исходя из этого, вы ненавидите свое тело, для вас становится невозможным существование в его рамках. Вы на 100% отрицаете ту сущность, которая у вас от природы. Если мы говорим, что диагноз «транссексуализм» существует, то он будет существовать до тех пор, пока гендер будет рассматриваться как некий рубикон, жесткая граница, которую ты можешь пересечь при определенных условиях. Эти условия диктует общество. Оно говорит, что внешность должна быть такая, гениталии такие и тогда мы тебя посчитаем относящимся к тому или иному гендеру. Заявить, что я не Петя, а Маша, просто так нельзя, потому что опять-таки есть условность, которая придумана обществом.
Трансгендерность более мягкое понятие, которое говорит о том, что вариаций очень много. «Я ощущаю, что мне бы хотелось иметь более маскулинную внешность и какое-то время принимать гормоны, но из этого вовсе не следует, что я хочу удалить себе гениталии».
— Вы руководите комиссией по освидетельствованию людей с гендерной дисфорией. Что представляет собой комиссия и для чего нужно свидетельство?
— Процедура предполагает, что перед комиссией человек должен пройти обследование. Это обследование решает две задачи. Первая: убедиться, что перед нами психически здоровый человек. Если он находится в состоянии психоза, неадекватно оценивает окружающую действительность и себя, то речь идет о его лечении.
Вторая задача более важная. Мы должны убедиться в том, что у человека именно та идентичность, о которой он заявляет. Если в результате тестирования мы получаем картину, отличающуюся от того, что говорит человек, мы выносим решение, которое аргументировано не нашими личными ощущениями, а результатами обследования. Мы можем предложить повторную встречу, повторное обследование.
Комиссия существует для подтверждения решения [о переходе], которое приобретает юридический характер. [По итогам комиссии человек может получить] две справки, с диагнозом и без. Первая справка — о смене социального пола, то есть смены документов для предъявления в органах.
Вторая справка — с диагнозом, поскольку вопросы медицинского характера требуют обращения к врачам, а обращение к врачам предполагает наличие диагноза. Эндокринолог имеет право назначать гормоны, только если выставлен диагноз транссексуализм, хирург имеет право делать какие-то корректирующие операции тоже, только когда есть этот диагноз.
— Срок прохождения комиссии закреплен законодательно?
— Прежние представления говорили, что человек должен наблюдаться два года, и это было прописано в приказе Минздрава от 1999 года, но тот приказ был отменен в 2012 году. Потом была сформулирована идея, что человек должен год наблюдаться в диспансере. Потом был последний приказ, в проекте которого было написано, что человек должен наблюдаться полтора года. В результате обсуждений этого приказа срок был убран, и нового срока не появилось.
Срок должен быть достаточным для ответа на два принципиальных вопроса: психического здоровья человека и его гендерной идентичности. В каких-то случаях мы имеем дело с человеком, который уже давно и долго занимается переходом, каким-то образом находит гормоны. Мы что, скажем ему: «А теперь еще два года будешь наблюдаться»? Хотя его внешность уже не вызывает сомнений, но он нигде не может работать спокойно, потому что внешность не соответствует документам. Зачем?
Или другой вариант: мы видим человека, который недостаточно зрел, и его представления имеют характер «ну я бы хотел, чтобы у меня было вот это и это». «Хорошо, ты меняешь документы, и что будет дальше?» А человек психологически не готов.
— Может ли быть причиной отказа комиссии попытка суицида?
— Исторически считалось, что человеку, не совершавшему попытку суицида, нельзя поставить диагноз «транссексуализм», потому что он может жить спокойно и так. Так было сформулировано в конце 60-х годов: «Мы спасаем человека от смерти, давая ему разрешение сменить пол». И во многих случаях, еще в 90-е годы, многие комиссии на это ориентировались. В настоящее время такой концепции, конечно же, нет. Это не причина для отказа.
— Может ли причиной отказа комиссии стать сложная жизненная ситуация, серьезные проблемы с семьей?
— Корректнее тут говорить о следующем: имеем ли мы дело со зрелым человеком, который живет самостоятельной жизнью? Если да, то это его проблемы, он их решает или не решает. Это не основание для отказа.
Другое дело, если человек находится на иждивении родителей, живет с ними, но скрывает от них свои желания: «Мне уже 18 лет, я накопил на комиссию, пройду ее и приду со справкой к родителям».
Мы понимаем, что родители оплачивают его жизнь, и к такому человеку будет вопрос: «Договорились ли вы об этом с родителями? Когда вы с ними договоритесь, если вы иждивенец, то ради бога».
— Как обстоит работа с подростками, если она вообще существует?
— На сегодняшний день существует закон о борьбе с пропагандой гомосексуальности и транссексуализма, который утверждает, что подросток должен быть защищен от подобного рода информации.
Если подросток обращается за помощью, то в принципе его родители могут обвинить врача, что он занимается пропагандой. А пропаганда заключается только в одном: специалист сказал такому подростку, что ничего страшного с ним не происходит, что это нормально. Слово «нормально» уже нелегитимно согласно этому закону.
Когда подросток знает, что такие люди есть и в этом нет ничего страшного, то он не совершит суицид, если этот вопрос его коснется, и не будет травить другого человека. Представлять, что от того, что подросток узнал о существовании транссексуальности, он тут же побежит менять пол, — это же глупость. Выход только в просвещении.
Раньше, до существования подобного рода законов, было сформулировано, что подросток с 15 лет имеет право самостоятельно и без согласия родителей обращаться за психологической помощью. И этого никто не отменял. Но на комиссию можно прийти только с 18 лет.
— Что вы думаете о концепции блокаторов тестостерона в раннем возрасте, ведь человек к 18 годам может быть под два метра ростом, с бородой и сформировавшимся мужским телосложением?
— Концепция блокирования выделяется некими клиниками в разных странах мира, которые говорят, что именно потому мы должны начинать помогать человеку с подросткового возраста.
Но используя блокаторы, мешающие гормонам производить телесные изменения, мы сталкиваемся с другой очень серьезной и скользкой проблемой. Блокируя воздействие определенных гормонов, мы блокируем процесс развития и роста. Половые гормоны — это не только борода и ширина плеч, но и органы, и системы, включая центральную нервную систему.
Никто не говорит, что химическая кастрация и климакс — это хорошо, но фактически это нам предлагают сделать с подростком, [желающим совершить переход]. Он от этого должен лучше себя чувствовать? Нет. С моей точки зрения блокаторы в раннем возрасте — это не благо.
— Человек, почувствовавший, что ему нужна помощь, должен обязательно обращаться в психоневрологический диспансер? Я слышал много историй, как человек сталкивался с нетолерантным отношением врачей, а после диспансера уезжал в психиатрическую клинику, выйдя из которой к его проблемам добавлялся новый травмирующий опыт.
— Поход в ПНД— это анахронизм. По прежней модели [системы здравоохранения] человек должен был идти в стационар, чтобы поставить или, точнее сказать, исключить какой-то диагноз. Но сама концепция странная: если вы хотите доказать, что здоровы, вам нужно полежать в психиатрической больнице.
Необходимость содержания в стационаре была отменена еще в 2012 году. Сейчас нет никакой необходимости идти с этим вопросом в ПНД, так как человек не привязан к нему. Почувствовав, что ему нужна помощь, он может спокойно выбирать между медицинским центром или ПНД.