С января 2021 года в России вступает в силу новый порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях. Документ вызвал негативную реакцию у представителей медицинского сообщества: они опасаются, что приказ «привяжет» онкобольных к госклиникам, полностью исключив частный сектор из государственного финансирования. Соавторы приказа это отрицают. В ситуации попытались разобраться «Такие дела».
Ни частников, ни федеральных центров
В документе подробно прописаны обязанности сотрудников медицинского учреждения, чтобы пациент получил лечение вовремя. Плюсом приказа специалисты называют то, что в систему обязательного медицинского страхования (ОМС) вошел пересмотр гистологии: перепроверка образцов тканей в другой лаборатории, другими специалистами, на другом оборудовании. Это необходимо для безошибочной постановки диагноза. До сих пор пересмотр стекол и блоков с образцами в других лабораториях, чтобы получить второе мнение специалиста, был частной инициативой пациента и его доктора и не мог быть оплачен по ОМС. Теперь это станет возможным.
В то же время в приказе никак не упоминаются частные клиники — только государственные, регионального и федерального подчинения, рассказала «Таким делам» директор благотворительного фонда AdVita Елена Грачева. Сейчас в частных клиниках по ОМС и квоте можно проходить практически любую терапию рака.
Как объяснила Елена Грачева, по новому документу маршрутизация пациентов предполагается через центры амбулаторной онкологической помощи (ЦОАП), первичный онкологический кабинет или поликлиническое отделение онкостационара — это все варианты точки входа, перечисленные в приказе. ЦОАП, которые только начали создаваться, и первичный онкологический кабинет — структуры государственного здравоохранения. Онкологический стационар, который упоминается в приказе как следующая часть маршрута, может быть и частным, но в реальности таких в России почти нет.
Сейчас, по пока еще действующему приказу, лечение можно получать в любой клинике, зарегистрированной в системе ОМС. «По закону пациент может получить помощь в любой клинике, зарегистрированной в системе ОМС, вне зависимости от формы ее собственности, подчинения и территориального расположения, — говорит Грачева. — Частные клиники оказывали весь спектр услуг: диагностика, химиотерапия, хирургическое лечение, лучевая терапия, реабилитация».
Само описание маршрутизации «похоже на отправку людей по этапу», считают в AdVita. Выбор медицинского учреждения, который у человека есть по закону, нигде не упомянут. Из-за этого у экспертов появляются опасения: не окажется ли пациент заложником того или иного лечебного учреждения, которое он не сможет поменять? И не получится ли так, что люди потеряют право лечиться в федеральных центрах вместо периферийных больниц?
Зачем нужен новый порядок?
Глава Фонда AdVita считает, что первая причина появления этого приказа — стремление лишить частные клиники возможности «уводить» полисное финансирование у государственных учреждений.
«Тарифы очень неравноценны, какие-то рассчитаны более-менее адекватно, какие-то для клиники убыточны, — поясняет Елена Грачева. — Понятное дело, что государственные клиники выбирать не могут и тащат и прибыльные, и адекватные, и убыточные лечебные опции. Частные клиники выбирают, как правило, только те [опции], где они останутся не в накладе. Это раздражало государственные клиники и Минздрав довольно сильно. Но вместо того, чтобы сделать нормальные тарифы, чтобы клинике было выгодно оказывать разную помощь, Минздрав предпочел отрезать от государственного финансирования частные клиники целиком, — ну да, так проще».
По мнению собеседников «Таких дел», речь идет не только о сохранении государственных денег в государственных же клиниках, но и о контроле над федеральными и региональными бюджетами здравоохранения, так как новый порядок усложняет маршрутизацию пациентов — теперь им будет затруднительно перевестись в более крупное государственное учреждение.
Приказ нужен, чтобы перекрыть блуждание пациентов между регионами в рамках межтерриториальных расчетов ОМС, считает исполнительный директор Фонда профилактики рака Илья Фоминцев. Блуждание это связано с неравноценностью помощи в разных регионах — где-то хуже, где-то лучше. Так появилась межрегиональная конкуренция между клиниками.
«Вот ее и хотят убить, — говорит Фоминцев. — Вместо того, чтобы подтягивать качество помощи, людей попросту решили привязать к месту жительства, чтобы не рыпались. В ином случае просто не будет оплаты. Причем делают это максимально иезуитским образом, сбрасывая определение маршрутизации на регион. Мол, “мы тут не при чем, какие к нам вопросы?” А регион (региональные комитеты и министерства здравоохранения, — прим. ТД), понятное дело, определит таким образом, чтобы все средства ОМС оставались в регионе».
Такого же мнения придерживается и Елена Грачева. По ее мнению, регионам крайне невыгодно, когда деньги, следуя за пациентом, отправляются из субъекта к федералам. А это происходит повсеместно, так как люди предпочитают лечиться в крупных медцентрах вместо региональных больниц с не всегда эффективным подходом к лечению.
«Поэтому мы, [Минздрав], пропишем такую маршрутизацию, чтобы до федералов люди добирались бы в самом крайнем случае, — предполагает Грачева. — Очень трудно доказать, что тебя не могут правильно лечить в регионе. Химиотерапия есть? Есть. Какая она, насколько адекватны лекарства и протоколы, есть ли стерильные боксы и сопровождающая терапия, — это же не регламентировано. То же и с хирургией, и с лучевой. Доказать, что для твоего ребенка жизненно важно пройти облучение на протонном, а не на фотонном ускорителе или, к примеру, на установке “Кибер-нож”, крайне трудно. По протоколу положено облучение, значит, облучат на том, что есть».
По оценке Ильи Фоминцева, сам факт упоминания маршрутизации в этом приказе нарушает федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан», по которому никакой иной маршрутизации, кроме как той, которую выбрал пациент, нет и быть не может.
«Приказ направлен против интересов пациентов, и это совершенно очевидно, — уверен эксперт. — Он напрямую нарушает их права, гарантированные федеральным законом 323. Разумеется, в приказе применены юридические уловки, которые формально не делают его нарушающим. Но смысл закона этот приказ совершенно точно нарушает».
Изменение сроков
Не все эксперты разделяют эти опасения. Юрий Комаров, заведующий отделом по организационно-методической работе с регионами ФГБУ «НМИЦ онкологии имени Н.Н. Петрова» Минздрава России, уверен, что после вступления в силу нового порядка ситуация с оказанием медицинской помощи пациентам не ухудшится.
Специалисты НМИЦ онкологии имени Н.Н. Петрова — одни из соавторов нового документа. По словам Комарова, сейчас приказ дорабатывается в соответствии с замечаниями профессионального сообщества.
«Никто не вправе ограничивать пациента в выборе медицинской организации. Это закреплено в законе “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”, — подтверждает Комаров слова Ильи Фоминцева. — Так что опасения пациентов, а также коммерческих медицинских организаций, что оказание медпомощи будет как-то ограничено, преувеличены».
Менять уже устаревший порядок было необходимо, считает Юрий Комаров. За девять лет в лечении и диагностике злокачественных новообразований произошли серьезные изменения, и документ «просто морально устарел». По словам специалиста, в обновленном приказе четко прописано, в какие сроки и как должна оказываться медицинская помощь.
Юрий Комаров отмечает, что сейчас в субъектах РФ свои локальные порядки маршрутизации пациентов. И требований — что должно в этих региональных документах содержаться — не было, либо они носили формальный характер. Это приводило к тому, что медицинская помощь оказывалась только в том регионе, в котором находится пациент, утверждает Комаров.
Теперь же, по его словам, врачи будут точно знать, куда можно направить пациента для того или иного исследования или, например, что в определенных случаях пациента надо сразу направлять в онкологический диспансер или федеральный центр.
«Должен появиться ряд требований: к направлению гистологических и иных материалов для исследования в референс-центрах, к тому, куда, как и в какие сроки пациент должен быть направлен внутри региона, чтобы соблюсти сроки, установленные программой государственных гарантий, — говорит Комаров. — Это позволит пациенту не “застрять” на каком-то этапе, а сразу получить необходимую помощь».
Во вновь создаваемом порядке не указано, что пациенты будут направляться только в государственные клиники, отвергает специалист опасения коллег. Они могут направляться и в частные медицинские учреждения. Например, в Астраханской области на базе частной медицинской организации открыт ЦАОП, и эта организация включена во внутренний порядок маршрутизации пациентов этой области, утверждает Комаров.
Право выбора медорганизации
Доводы Комарова подтверждает и медицинский эксперт, гендиректор группы компаний «Инновационные медицинские технологии» Артем Зуев.
Он сказал «Таким делам», что частные медицинские центры вообще не упоминаются в приказах Минздрава РФ. При этом ни один приказ или иной нормативно-правовой акт прямо или косвенно не ограничивает действия частной медицины или иной формы собственности в рамках российского законодательства. В ныне действующем порядке также не упоминается частный сектор, говорит эксперт.
«Ни один приказ никогда не будет выше федеральных законов. И право выбора пациентом врача и медицинской организации закреплено в 21 статье 323-ФЗ и реализуется целым рядом таких же порядков, утвержденных приказами Минздрава. То есть обсуждаемый проект приказа и не должен определять порядок права выбора», — комментирует он.
Зуев напоминает, что механизм распределения средств ОМС прописан в совершенно иных документах. Таким образом, грядущий приказ никак не будет влиять на финансирование частников: частные центры, получившие финансирование территориальных фондов ОМС, будут равноправными участниками Программы государственных гарантий. «Поэтому их будут обязаны включить в перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь взрослому населению при онкологических заболеваниях региональными властями», — предполагает эксперт.
Зуев убежден, что детально прописанная маршрутизация в новом приказе — это не попытка ограничить человека в выборе клиники, а способ ускорить его лечение.
«У пациентов, наоборот, появляется реальный шанс быстрее попадать в другие регионы, если на его территории определенный вид медицинской помощи не оказывается или не внесен региональными врачами в перечень. Требования к действиям региональных властей унифицируются и становятся общими по стране, в противовес отсутствию таких требований ранее. У врача просто не будет возможности отказать пациенту в направлении его в другой регион при определении у пациента диагноза, требующего вида лечения, отсутствующего в регионе».
А перекрывать неконтролируемое «блуждание» пациентов по регионам необходимо, говорит Зуев, потому что именно межрегиональная неопределенность заводит пациента в затягивание процессов диагностики и лечения.
В то же время специалист отмечает, что в приказе все-таки есть пункты, которые позволят органам власти лишать неугодные медцентры государственного финансирования.
«Единственное нововведение, на которое особо не обратили внимание, это обязательность внесения больного в единую информационную систему, — говорит Зуев. — И отсутствие у медицинской организации оформленного доступа к данной системе не даст возможности соответствовать данному порядку, и у властей будет реальный рычаг вывести такие медицинские центры из системы ОМС».
Качество помощи
Ситуация с лечением онкологических заболеваний в России улучшается, но все равно пока остается на недостаточно высоком уровне, говорил в 2018 году Андрей Павленко, руководитель онкологического центра Клиники высоких медицинских технологий имени Н. И. Пирогова Санкт-Петербургского университета.
Юрий Комаров отмечает, что нет статистики о том, где люди предпочитают получать лечение по ОМС, — у частников или в госклиниках, так как отчетные формы для частных медицинских организаций весьма ограничены. Частные клиники не подчиняются напрямую ни региональным министерствам здравоохранения, ни федеральному Минздраву.
«Это, в свою очередь, не дает нам возможности оценить качество оказываемой ими помощи и ее соответствие клиническим рекомендациям, даже если они проводят лечение в рамках ОМС. Оценка возможна лишь на основании жалоб в Росздравнадзор или страховую компанию», — говорит Комаров.
Получить лечение у частных клиник, по его словам, возможно далеко не всегда. Виной тому неравноценные тарифы, о которых говорила Грачева. Частные клиники в основной своей массе берут на лечение пациентов либо на ранних стадиях, либо на лечение так называемыми «высоко маржинальными» схемами лекарственного лечения.
«Как правило, пациентов, у которых риск развития осложнений достаточно высок, частные медицинские организации не берут на лечение, даже если у них есть объемы медицинской помощи по ОМС, а всячески стараются их направить в бюджетные медицинские организации, ведь иначе им придется бороться с осложнениями, что съест их прибыль», — считает Комаров.