За время, минувшее с момента появления нового коронавируса, он не стал ни менее заразным, ни менее опасным. Но сейчас медики знают гораздо больше о том, чего от него ждать и как с ним бороться. В преддверии Всемирного дня борьбы с инсультом, который отмечается 29 октября, ведущие российские специалисты рассказали об особенностях сочетания COVID-19 с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Двойная опасность
По мнению экспертов, в последние десятилетия человечество потеряло бдительность по отношению к инфекциям, а медицинская наука сосредоточилась на борьбе с неинфекционными заболеваниями. Вызвавший пандемию COVID-19 вирус SARS-CoV2 напомнил, что вирусы остаются реальной угрозой человечеству. В мире зафиксировано почти 43 миллиона случаев заражения, пандемия унесла более 1,15 миллиона жизней.
«За всю историю от инфекционных болезней погибло больше людей, чем на полях сражений, а из каждых пяти солдат, погибших на войне в XIX веке, четыре погибали от инфекций и лишь один — в результате ран», — рассказал замдиректора по научной работе Медицинского научно-образовательного центра (МНОЦ) МГУ, член-корреспондент РАН Симон Мацкеплишвили. Он добавил, что само семейство коронавирусов известно медикам давно: «Еще в 1977 году в СССР вышла книга “Коронавирусы человека и животных”, и в ней написано ровно все то, что мы знаем сегодня, хотя тогда еще не был открыт геном».
В начале пандемии COVID-19 считался болезнью только дыхательной системы, но сейчас известно, что он повреждает многие органы и системы организма, активирует систему свертывания крови, и многие пациенты гибнут от тромбозов.
«Сегодня известно, что вирус попадает в организм через фермент АПФ-2 — белок, который играет очень важную биологическую роль: регулирует функцию сердца, почек, обмена сахара и прочего. Это абсолютно кардиологический фермент, который участвует в ряде очень важных защитных реакций. При взаимодействии с вирусом белок частично разрушается и его уровень резко снижается, что объясняет симптомы при COVID-19», — объяснил Мацкеплишвили.
Поэтому, хотя сами по себе сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) не увеличивают риск инфицирования, у пациентов-сердечников COVID-19 протекает тяжелее. Главный внештатный кардиолог Минздрава Сергей Бойцов сообщал, что сердечно-сосудистые заболевания — это самая частая сопутствующая патология при коронавирусной инфекции. ССЗ встречаются у каждого третьего пациента с COVID-19 и в шесть раз повышают риск госпитализации, в 12 раз возрастает риск летального исхода. Больше половины (53%) умерших от COVID-19 имели сопутствующие заболевания, и сердечно-сосудистые — на первом месте — 67%. Среди вызванных коронавирусной инфекцией осложнений — тромбозы, нарушения ритма сердца, сердечная недостаточность.
Сергей Бойцов отмечал, что страх перед инфицированием привел к серьезному снижению объема медицинской помощи при ССЗ во всех странах: на 10–40% сократились случаи обращения за медпомощью пациентов с неотложными сердечно-сосудистыми заболеваниями, на 20–50% снизились показатели плановой госпитализации по поводу ССЗ, на 25% выросло число случаев поздней госпитализации.
В России ежегодно происходит более 400 тысяч ишемических и более 70 тысяч геморрагических нарушений мозгового кровообращения — инсультов, напомнил главный внештатный специалист-невролог Москвы, директор Института цереброваскулярной патологии и инсульта ФГБУ «Федеральный центр мозга и нейротехнологий» ФМБА Николай Шамалов. К традиционным факторам риска развития инсульта (возраст, артериальная гипертония, повышенный уровень холестерина, эмоциональное напряжение, курение) сейчас добавился коронавирус SARS-CoV2, который нередко становится причиной неврологических осложнений.
Как объяснил эксперт, есть разные пути, по которым вирус проникает в нервную систему: прямой, когда вирус попадает в обонятельную луковицу, то есть в нейроны, отвечающие за обоняние, и дальше по нервным волокнам в головной мозг, и гематогенный, при котором вирус разносится по кровотоку, проникает через стенку сосуда и поражает центральную нервную систему (ЦНС). Гипервоспалительная реакция на вирус, попавший в ЦНС, и приводит к осложнениям. «При тяжелом течении болезни есть высокий риск развития тромбов, и, если они образуются в сосудах головного мозга, может развиться тот же инсульт. Факторы риска инсульта такие же, как и отягчающие COVID-19, и это ухудшает прогноз», — отметил Николай Шамалов. Еще больше повышается риск при повторном инсульте и фибрилляции предсердий. А ранее перенесенные инсульты в 2,5 раза увеличивают риск тяжелого течения COVID-19.
Шамалов напомнил о трех признаках инсульта: слабость в руке и ноге с одной стороны, перекос лица и нечеткая речь. И предупредил, что не стоит самостоятельно давать лекарства человеку с инсультом. «До прибытия бригады скорой помощи пациенту нельзя давать ничего: ни пить, ни есть, никаких таблеток, ни глотка воды. У подавляющего большинства больных инсультом в той или иной степени нарушено глотание, и безобидная таблетка или пара глотков воды могут попасть в легкие из-за этих нарушений», — объяснил врач.
Лечение нарушений, вызванных вирусом
Вирус бьет по иммунной системе, избыточная реакция которой повреждает собственные здоровые клетки: отказывают почки, сердце, поражается головной мозг, напоминает Симон Мацкеплишвили. По его словам, примерно 15% пациентов переносят воспаление сердечной мышцы, миокардит, приводящий к тяжелым аритмиям или сердечной недостаточности. У 15% пациентов нарушается функция почек, а 5% даже требуется гемодиализ (заместительная почечная терапия).
Чтобы остановить этот разрушительный процесс, следует в первую очередь начинать бороться с воспалительной реакцией организма и тромбозами, говорит Мацкеплишвили. В МНОЦ МГУ разработали собственный протокол лечения, направленный именно на эти цели. В основе патогенетической терапии — препараты, предотвращающие образование тромбов, противовоспалительные средства, препараты, препятствующие развитию фиброза легких — рубцеванию легочной ткани. При этом в протоколе нет ни противовирусных препаратов, ни антибиотиков.
«Но если мы не можем убить вирус, это совсем не значит, что мы не можем помочь больному», — заявил Мацкеплишвили. За 55 дней функционирования Медицинского центра МГУ в режиме ковид-госпиталя здесь вылечили 424 человека, спасти не удалось четверых. Общая смертность составила 0,94% — один из самых низких показателей в мире. По словам Мацкеплишвили, у Медцентра нет возможности как-то продвигать свои протоколы, но ученые и клиницисты университета активно делятся с коллегами из разных стран своим опытом и результатами исследований.
Мацкеплишвили называет себя противником противовирусной терапии: при кори, полиомиелите, вирусном энцефалите она никогда не используется. Вирус находится внутри клетки, и значит, чтобы добраться до него, надо разрушить эту клетку. При этом тяжесть состояния пациентов в разгар болезни обусловлена не вирусом, а неадекватной реакцией иммунной системы. И «лечение нарушений, вызванных вирусом, гораздо важнее, чем погоня за самим вирусом», считает эксперт. К тому же использование противовирусных средств может привести к мутации вирусов и появлению более летальных штаммов.
По словам Николая Шамалова, за все время пандемии ни один противовирусный препарат не доказал своей эффективности против коронавируса, при этом некоторые дают побочные эффекты. «Сегодня в мире нет противовирусных средств с доказанной эффективностью при COVID-19, и у меня есть огромные сомнения в том, что они в принципе могут быть эффективными. Это скорее финансовая история, а не медицинская», — считает Мацкеплишвили.
Не могут убить вирус и многочисленные антибиотики. По мнению Мацкеплишвили, их даже назначают с пониманием, что они никак не помогут при вирусной инфекции. При этом постоянное использование антибиотиков без оснований может привести к тому, что будет невозможно лечить настоящие бактериальные инфекции. «Пандемия коронавируса скоро закончится, главная наша проблема — пандемия антибиотикорезистентности, — считает эксперт. — Сегодня каждый новый антибиотик уже до выхода в оборот имеет резистентные штаммы».
Николай Шамалов подчеркнул, что очень важно объяснять людям эффективность простых мер профилактики. С ним согласен Симон Мацкеплишвили — он сказал, что из первого этапа пандемии люди вынесли урок: «мыло, вода и здравый смысл — лучшие дезинфицирующие средства». Но именно здравого смысла сейчас часто не хватает, считает он. «В СМИ постоянно появляются сообщения о каких-то совершенно не доказанных способах лечения. Но ложные надежды причиняют огромный ущерб», — сказал врач.