Два года назад в московском Центре онкологии имени Н. Н. Блохина провели уникальную операцию: мужчине с 40-летним стажем курения с диагнозом «рак горла» сначала удалили часть носоглотки и верхней челюсти, а потом все реконструировали из тканей, взятых у самого пациента.
Специалисты Онкоцентра имени Н. Н. Блохина во главе с онкохирургом Али Мудуновым проводили сложнейшую операцию шесть часов. Мужчине восстановили самостоятельное дыхание и глотание, и сейчас качество его жизни не отличается от здорового человека. Такие высокотехнологичные вмешательства во всем мире делают лишь в нескольких клиниках.
О том, как восстанавливают органы после рака органов шеи и головы и почему лучше всего вовремя проходить осмотр, рассказывает Али Мудунов — один из ведущих специалистов страны в области онкологии и хирургии.
В нашей стране ежегодно регистрируется порядка 35 тысяч случаев злокачественных заболеваний органов головы и шеи. Около 30% из них составляют пациенты с раком щитовидной железы. А у оставшихся 25 тысяч человек примерно в 90% случаев рак развивается из-за курения и злоупотребления алкоголем. Это несоизмеримые цифры, просто несоизмеримые…
Мы объясняем пациенту: «Если вы хотите вылечиться, то вы обязательно должны отказаться от курения». На сегодня четко доказано, что курение и хроническое употребление спиртосодержащих алкогольных напитков в больших количествах приводит к увеличению канцерогенного воздействия.
Применительно к нашей патологии — опухолям головы и шеи — алкоголь вызывает канцерогенное воздействие на всю слизистую оболочку верхнего пищеварительного тракта: полость рта, глотку, шейный отдел пищевода и так далее. Возникает массивное повреждающее воздействие.
Постоянное хроническое воздействие в конечном итоге приводит к образованию сначала микрокарциномы, причем в нескольких участках слизистой оболочки, например в полости рта и пищеводе. Или в гортани и пищеводе — тоже нередкая история, встречается обычно у курильщиков. Развиваются злокачественные опухоли в нескольких местах одновременно или отсроченно.
Две группы операций при онкологии в области головы и шеи
Есть две большие группы хирургических вмешательств при онкологической патологии в области головы и шеи.
Одна группа — органо- и функционально сохранные операции, когда удаляется пораженная часть органа, а основная, функционально значимая часть остается. Сегодня существует множество интересных инновационных методик, которые позволяют очень хорошо сохранить качество жизни пациента после таких онкологических операций.
Сюда относятся хирургические вмешательства с использованием лазера: опухоль удаляют через рот, под микроскопическим увеличением, без травматических разрезов на шее или лице. При таком подходе пациент уже на вторые-третьи сутки может быть выписан из больницы на реабилитацию домой. Человек очень быстро возвращается к привычной жизни — в течение недели он начинает глотать, у него сохраняется голос и все важные функции.
Вместе с тем у этого метода есть ограничения — эти операции можно выполнять в основном на первой и второй стадиях опухолевого процесса.
Другая группа — это так называемые калечащие операции, когда орган удаляется целиком. Бывает, что у пациентов в силу стадии заболевания приходится удалять весь орган, например гортань и глотку целиком. Это очень большие опухоли четвертой стадии. У таких пациентов необходимо восстанавливать глотку, чтобы пациент после операции мог самостоятельно есть через рот, а не через трубки.
Восстановить глотку
Сегодня есть несколько методик, как заново сделать глотку. Например, взять кишку человека, пересадить в зону глотки, восстанавливая кровоснабжение в этой кишке. Таким образом эта кишка выступает как своеобразный проводник для пищи из полости рта дальше в пищевод и желудок.
Эта методика достаточно давно существует, но у нее есть ряд недостатков. Во-первых, наносится травма кишечнику — каждый его участок полезен для человека. И сама по себе процедура по забору части кишки — это травматичная операция, она в ряде случаев может привести к непроходимости кишечника или перитониту.
К тому же у пациента остается большая рана на шее после операции по удалению глотки и гортани, это утяжеляет течение послеоперационного периода. В ряде случаев пациент может не справиться с такой большой комбинированной травмой.
Операции с использованием кишки проводятся в мире уже в течение 20 лет. В России за все время было прооперировано порядка сотни таких больных. Результаты еще очень смешанные, потому что сама по себе методика крайне сложная, трудно переносимая пациентами и невыполнимая в большинстве клиник страны.
Сейчас уже есть альтернатива — использование покровных тканей, которые можно безболезненно забирать, например, с предплечья. Лоскут с предплечья наиболее подходящий для такой операции. Возможно забрать достаточно большой участок кожи с фасцией, сделать из него трубку — аналог глотки, которая была у человека до удаления, пересадить эту новую трубку на шею, восстановить кровоснабжение, и эта трубка будет служить новой глоткой.
Как правило, потом с живота или бедра берется свободный расщепленный лоскут и пересаживается на то донорское место, где был забран лоскут для глотки. Наносится минимальная травма предплечью, и очень быстро эти пациенты компенсируют потерю этой кожи.
Преимущество этой методики в том, что достигается восстановление и реконструкция глотки, но не наносится дополнительно серьезнейшая травма человеку в брюшной полости.
Эта методика более молодая, она существует в мире 8-10 лет. Но от момента предложения новой методики до ее массового применения, как правило, проходит достаточно большое время. Например, первая успешная пересадка сердца была впервые в мире выполнена в 1967 году, но сама эта операция начала выполняться значительно позже: в СССР академик Валерий Шумаков провел трансплантацию сердца только 20 лет спустя. Любая новая хирургическая методика требует времени от ее предложения впервые до внедрения в клиническую практику.
Восстановить челюсть
Челюсть несет в себе костную ткань, надо использовать лоскут, который будет замещать потерю костной ткани. Здесь встает вопрос подбора такого лоскута, который будет соответствовать анатомически миниатюрной трехмерной структуре челюсти.
Реконструкция нижней челюсти на сегодня достаточно отработана, хотя она сложная, выполняется в ограниченном количестве клиник. Но на сегодня до сих пор не решен вопрос, каким лоскутом лучше восстанавливать верхнюю челюсть.
У нас в клинике активно разрабатывается методика восстановления верхней челюсти с помощью лоскута с включением угла лопатки. Этот лоскут хорош тем, что практически идеально воссоздает структуру функционально и косметически значимых зон верхней челюсти: альвеолярный край, переднюю стенку верхнечелюстной пазухи и нижнеглазничную стенку.
Эта методика впервые внедрена именно в РОНЦ имени Блохина, в отделении опухолей головы и шеи. У нас ведется диссертационная работа, мы активно развиваем это направление.
Можно ли тогда пересадить чужую гортань?
Тема трансплантации органов шеи сопряжена с рядом биологических ограничений. Когда пересаживается орган от другого человека, должна применяться иммуносупрессия, которая автоматически ведет к подавлению противоопухолевого иммунитета и прогрессированию основного заболевания. К тому же подавляющее большинство злокачественных опухолей сопровождается метастазами. А онкология головы и шеи третьей и четвертой стадий, при которых чаще развиваются отдаленные метастазы, — это 50% больных. Трансплантация у таких пациентов сопряжена с колоссальным риском, и это препятствие невозможно преодолеть чисто по биологическим законам.
Есть и технические трудности. Например, нельзя пересадить человеку гортань, потому что невозможно восстановить функциональность гортани после такой пересадки. Гораздо проще пересадить сердце, чем гортань.
Потому что у сердца есть своя автономная иннервация, независимая от центральной нервной системы, — не надо подшивать нервы сердца к нервам человека, для того чтобы оно начало работать. А донорскую гортань надо обратно подшить к нервам реципиента. Сегодня нет ни одного зарегистрированного случая, который позволил бы восстановить иннервацию гортани просто сшиванием нервов.
Другое препятствие — это кровоснабжение гортани. Орган снабжается кровью из многих источников. А самый сложный для восстановления орган в организме человека — это трахея, ее невозможно пересадить ни при каких условиях, потому что кровоснабжение трахеи имеет сложнейшее строение из массы источников.
Идеальный вариант — научиться из стволовых клеток человека выращивать его органы и быстро их пересаживать, учитывая все технические сложности. Это комплексная сложнейшая проблема, которую не решить в ближайшие десятилетия, потому что онкологическому больному операцию нужно сделать не через год или два, а сегодня или через неделю максимум. За это время вырастить орган невозможно, учитывая нынешние технологические возможности человечества. Это не ближайшее будущее, но в отдаленном времени такое возможно.
Хотя гораздо быстрее может реализоваться другой сценарий: будет синтезировано лекарство против конкретной опухоли, которое уничтожит эту опухоль, сохраняя сам орган здоровым. Это самый перспективный в ближайшее время путь.
Самая эффективная методика — ранняя диагностика
Есть такие признаки и симптомы, которые позволяют человеку заподозрить, что у него есть рак. Основной симптом злокачественного образования в гортани — осиплость голоса, это достаточно ранний симптом, еще на первой стадии заболевания.
При первой стадии больше чем 90% людей вылечиваются. Причем вылечиваются с сохранением качества жизни, с сохранением голоса и всех функций гортани. Это, конечно, невозможно сравнить с тем лечением, которое проходит пациент на третьей, четвертой стадии, когда нередко приходится удалять гортань.
Но для других органов головы и шеи такие признаки, как, например, кровотечение из носа, язва во рту, — это уже достаточно поздние симптомы. Конечно, нужно следить за симптомами и обращать внимание на разные проблемы, но это не может заменить периодический осмотр у онколога. Нужно это делать, чтобы успеть выявить рак на ранней стадии и полностью вылечить человека.
При подготовке использованы материалы VI конгресса Российского общества специалистов по опухолям головы и шеи.