Америка — страна, где ученые впервые зафиксировали СПИД у нескольких людей. Несмотря на то что лечение ВИЧ закреплено общими для всего мира стандартами, в каждой стране есть свои отличия, связанные с устройством системы здравоохранения.
История начала борьбы с ВИЧ-инфекцией в России и в США
Эпидемию СПИДа впервые официально зарегистрировали в Центре по контролю и профилактике заболеваний США в 1981 году. Америка стала первой страной, которая заговорила о СПИДе и ВИЧ и начала разрабатывать лекарства.
Борьба с ВИЧ-инфекцией в США и России стартовала в разных условиях. «В Америке начало было положено в 80-е годы, когда государством управляло консервативное правительство Рейгана, церковь тогда считала, что ВИЧ — это плата за грехи», — рассказывает эксперт Денис Годлевский. Сейчас он руководитель по направлению туберкулеза в российской Коалиции по готовности к лечению. А до этого семь лет работал в организации AIDS Healthcare Foundation (AHF) — международном фонде, который помогает людям, живущим с ВИЧ-инфекцией и СПИДом.
В США кампанию по борьбе с вирусом начали активисты. «Их движение стоит на плечах ЛГБТ-сообщества. Эпидемию тогда называли болезнью четырех “Г”, потому что она вспыхнула среди гомосексуалов, гаитян, больных гемофилией и людей, употребляющих героин. Из этих четырех групп ЛГБТ-сообщество было наиболее сплоченным, поэтому его члены стали лицом борьбы с эпидемией», — рассказывает Годлевский.
В СССР во главе движения по борьбе с ВИЧ стояли медики. «У нас очень большую роль сыграли такие врачи-инфекционисты, как Валентин Покровский, его сын Вадим Покровский, Аза Гасановна Рахманова и другие. Они в значительной степени взяли на себя функцию ораторов и убеждали руководство страны в том, что борьба с ВИЧ-инфекцией — это приоритет и этому нужно уделять внимание», — говорит Годлевский.
По словам эксперта, общественное движение начало формироваться только в 90-е: «У нас появилось общественное движение, стали появляться НКО, люди, открыто живущие с ВИЧ, так называемые открытые лица. В России движение не носило такой протестный характер, какой оно носило в Штатах».
Структура здравоохранения в Америке
Лекарства и медицинские услуги в США покрывает страховка, которую иногда не все в состоянии оплатить, но терапию от ВИЧ-инфекции можно получать бесплатно. В августе 1990 года в США был принят закон Райана Уайта, по которому государство начало обеспечивать терапией людей с ВИЧ, кто не мог получить таблетки за счет страховки или других источников финансирования.
Здравоохранение в США — это в значительной степени клиентоориентированная система, считает Годлевский: «В “Одноэтажной Америке” Ильф и Петров писали, что люди в Штатах хотят иметь комфорт. Такая логика распространяется на все, в том числе на организацию медицинской системы в прикладном смысле. Если человек приходит в больницу, то там стараются сделать так, чтобы он совершил минимум движений, — всю бумажную работу сделают за него, но, конечно, бывают исключения, особенно в государственных клиниках. Также ситуация может отличаться от одного штата к другому».
В России каждый гражданин имеет право на бесплатную медицинскую помощь. Это распространяется и на АРВ-терапию. Для того чтобы начать получать лекарства, человеку достаточно прийти в СПИД-центр, сдать анализы и посетить врача, который назначит подходящую схему лечения.
Дмитрий начал принимать АРВ-препараты в России в 2017 году. В мае 2019 года он переехал в Нью-Йорк в поисках политического убежища. Оказавшись в Америке, он сразу же начал получать терапию, не имея специальной страховки. «Меня привязали к клинике, там выдали карточку, которая покрывает ВИЧ-инфицированным определенные медицинские услуги и терапию», — вспоминает он.
В отношении мигрантов, живущих с ВИЧ, в России и США действуют разные правила. С 2010 года в больницах Америки мигрантам помогают искать терапию через фонды или государственные программы. В России человека, который живет с ВИЧ-инфекцией и хочет получить вид на жительство, гражданство или приезжает по трудовой и студенческой визе со сроком пребывания больше трех месяцев, по закону депортируют.
Стратегии производства препаратов от ВИЧ-инфекции
В США Дмитрию выписали препарат, который нужно принимать по одной таблетке в день, — это его очень удивило. В России он принимал АРВ-препарат, который состоял из четырех таблеток, что было очень неудобно. «С точки зрения приверженности к лечению (это степень готовности пациента к тем схемам лечения, которые ему нужно соблюдать. — Прим. ТД) разбивать прием препаратов на несколько таблеток плохо. Чтобы человек не испытывал сложности, не забывал пить таблетки, всю жизнь принимая АРВ, нужна схема приема в виде одной таблетки в день», — утверждает Годлевский.
Дело в том, что АРВ-препараты в одной таблетке стоят дороже, чем такие же по составу лекарства в нескольких таблетках. В России правила закупки препаратов контролирует Федеральная антимонопольная служба (ФАС). Она ориентируется на то, чтобы обеспечить лекарствами как можно больше людей, а для этого они должны стоить дешевле: «Если весь мир сейчас пытается в одной таблетке совмещать все компоненты, то в России такие препараты фактически недоступны из-за позиции ФАС. Приверженность к лечению для ФАС не является аргументом, потому что это не юридическое понятие», — комментирует Годлевский.
Качество препаратов в России не хуже, чем за рубежом, считает эксперт. В России соблюдаются международные рекомендации по лечению ВИЧ-инфекции, но система здравоохранения развивается не так быстро. Например, регистрация новых препаратов занимает больше времени и менее выгодна для зарубежных производителей. Европейский и американский рынки для них более прибыльные, чем российский.
«Во-первых, в России зарубежные препараты не включат в список жизненно важных препаратов (ЖНВЛП), если у них слишком высокая цена, — объясняет Годлевский. — А чтобы препарат закупался за счет федерального бюджета, нужно, чтобы он входил в ЖНВЛП. Во-вторых, в нашей стране есть стратегия развития национального производства, поэтому зарубежных производителей просят найти партнеров в России. Такое правило часто не соответствует экономической модели бизнеса производителя».
Вместе с тем эксперт признает: «Безусловно, мы отставали на протяжении многих лет с целым рядом препаратов, но нужно отдать должное Минздраву: качество лечения ВИЧ-инфекции все-таки становится лучше, а количество людей, получающих терапию, — больше».
Что ждет человека, который начинает прием АРВ-препаратов
Перед началом приема АРВ-терапии в России и в США нужно пройти почти одинаковую процедуру. Человек должен сдать ИФА-тест — это экспресс-тест или лабораторный анализ, который после подтверждают с помощью вестерн-блоттинга. «Это более точный и долгий вид анализа, который могут делать только в лаборатории. Дальше возьмут все анализы и подберут терапию», — рассказывает Годлевский. После этого этапа начинаются различия.
У госпиталей в Америке есть свои мобильные приложения, где можно общаться со всеми специалистами, смотреть результаты анализов и заказывать препараты. Также в США есть организации, которые помогают найти дом тем, у кого обнаружили ВИЧ. «Например, инициатива Housing Works ищет людям жилье, понимая, что бездомность способствует распространению ВИЧ-инфекции», — объясняет Годлевский.
Дмитрий, обратившись в больницу в Нью-Йорке, получил именную карточку. По ней ему предоставляется набор медицинских услуг, связанных не только с лечением ВИЧ-инфекции. «Мне назначили терапевта, социального работника и психотерапевта. К терапевту можно прийти в любой ситуации. Например, однажды я обращался к нему, потому что мне продуло ухо в метро. А к психотерапевту я ходил, чтобы справиться с депрессией», — рассказывает мужчина.
В России люди, живущие с ВИЧ, также могут получить психологическую помощь. Например, при СПИД-центрах часто работают равные консультанты, которые рассказывают людям о лечении ВИЧ, ориентируясь на свой опыт. Также организации и фонды открывают группы взаимопомощи, где участники могут свободно рассказывать о своих переживаниях, связанных с ВИЧ-инфекцией, но подобных инициатив не так много, учитывая масштаб эпидемии заболевания в стране.
Внедрение доконтактной терапии
В Америке на государственном уровне для профилактики заражения ВИЧ используют PrEP, или доконтактную профилактику (ДКП), — это антиретровирусные препараты, применение которых может предотвратить заражение ВИЧ. «В Нью-Йорке очень многие принимают доконтактную терапию, особенно в ЛГБТ-сообществе», — рассказывает Дмитрий. Доконтактную терапию используют, чтобы остановить распространение инфекции в группах, которые наиболее подвержены риску заразиться ВИЧ-инфекцией.
По словам Годлевского, в Америке деньги из бюджета на покупку доконтактной терапии выделяют не везде, но на штат, в котором оказался Дмитрий, стоит равняться: «Я знаю, что штат Нью-Йорк — один из лидеров по внедрению ДКП. Это средство входит в их стратегию по искоренению ВИЧ. Город Нью-Йорк считается, по данным программы ООН по ВИЧ и СПИДу, одним из модельных городов, на которые стоит ориентироваться с точки зрения тестирования и выделения терапии».
В России препараты для ДКП можно купить самостоятельно. За счет бюджетных средств их не закупают ни на федеральном, на на региональном уровне, но с эффективностью такого способа борьбы с эпидемией не спорят, рассказывает Годлевский: «Мы упираемся в финансирование. Доконтактную терапию нужно закупать в больших количествах и продвигать среди таких групп, как мужчины, имеющие секс с мужчинами, секс-работники и работницы и дискордантные пары, где один партнер положительный, а другой отрицательный. ДКП сопряжена с сенситивными темами, о которых говорить в России не принято». Помимо этого, не все люди, живущие с ВИЧ в России, получают АРВ-терапию. Например, кто-то отказывается от терапии, а кто-то не может получить ее из-за ограничений или перебоев.
Кроме внедрения ДКП, России есть куда стремиться. Например, можно законодательно закрепить за НКО право максимально широко проводить первичное тестирование на ВИЧ с использованием экспресс-тестов. Сейчас тестированием в основном занимаются СПИД-центры и медицинские учреждения. Сотрудничество с НКО в области тестирования, считает эксперт, уменьшило бы нагрузку на СПИД-центры, дало бы больше времени на консультирование и выдачу терапии. В некоторых случаях терапию выдают с опозданием, хотя Европейское клиническое сообщество по лечению ВИЧ-инфекции рекомендует предоставлять терапию в течении двух недель. В России должно повышаться качество лекарств, терапия должна быть удобнее, комментирует Годлевский.