4 февраля отмечается Всемирный день борьбы с раком. Сегодня, когда из-за сложной эпидемиологической обстановки резко упала выявляемость рака, врачи призывают не откладывать обследование и лечение до завершения пандемии.
Онконастороженость — это не паранойя
«Еще до пандемии у меня был 45-летний пациент с огромной опухолью толстой кишки, которого было очень сложно лечить, — рассказывает кандидат медицинских наук, доцент Инна Тулина, колопроктолог-онколог Клиники колопроктологии и малоинвазивной хирургии Сеченовского университета. — Десять лет назад во время колоноскопии у него обнаружился полип в прямой кишке. Тогда ему сказали: “Ничего страшного, это доброкачественный полип, мы за ним понаблюдаем, приходите через год”. Но он, конечно, не пришел ни через год, ни через два, ни через пять. Занимался бизнесом, растил детей и не вспоминал о полипе, который долгое время никак не давал о себе знать. И спохватился только через десять лет».
Ежегодно в России раком толстой кишки заболевает около 54—55 тысяч людей. На сегодня колоректальный рак (опухоли толстой и прямой кишки) уже считается второй по частоте причиной гибели россиян от злокачественных процессов. Россия не отстает от остальных стран по самому процессу лечения, но 30% больных раком кишечника не получают специализированного лечения вообще — диагноз многим из них ставится посмертно.
Трагизм ситуации еще и в том, что уносящий столько жизней колоректальный рак не фатальный диагноз.
Чаще всего оно развивается именно из полипов. Своевременное выявление и удаление эндоскопическим путем небольших полипов просто не дает им шанса переродиться в рак. Но, как показывает официальная статистика, треть пациентов попадает к врачам на 4-й стадии заболевания, когда у них уже почти не остается времени и возможностей помочь.
Притом что абсолютно все боятся заболеть раком, онконастороженности не хватает ни самим пациентам, ни врачам общелечебной сети. Чаще всего слишком поздно обращаются за медицинской помощью сами пациенты. Но бывает, что и врачи пропускают рак прямой кишки, симптомы которого на определенном этапе сходны с клинической картиной геморроя.
«Нередко, не углубляясь в детали, врач останавливается на более простом заболевании со схожими симптомами и начинает его лечить, а рак тем временем прогрессирует, — говорит Инна Тулина. — Недавно у меня на приеме была пожилая женщина с жалобами на геморрой, который и подтвердился во время осмотра. И это то, на чем заканчивается обследование в 90% колопроктологических клиник нашей страны. Пациенту предлагают удалить увеличенные геморроидальные узлы, а так как все эти операции платные, врач заинтересован провести операцию как можно быстрее. Но я всем пациентам с жалобами на выделение крови из прямой кишки назначаю колоноскопию (исследование кишечника при помощи эндоскопа). Эта женщина тоже прошла колоноскопию, на которой у нее выявили рак сигмовидной кишки. Конечно, мы перенесли внимание с геморроя на лечение рака».
По словам колопроктолога-онколога, одно из самых грозных осложнений рака толстой кишки — кишечная непроходимость, когда опухоль полностью перекрывает просвет кишки и может развиться перитонит. Если это случилось, требуется экстренная операция, но в условиях серьезной инфекции она может помочь далеко не всем — 40% пациентов при этом погибают. Поэтому онконастороженность — это не паранойя, а то, что реально спасает человеческие жизни.
Особую опасность представляют так называемые семейные истории. Сегодня известно несколько видов предраковых состояний, «запрограммированных» на развитие злокачественных опухолей. И в 10% случаев они связаны с генетическими изменениями, передающимися по наследству. Поэтому каждому человеку, родственники которого болели раком толстой кишки, желудка либо молочной железы, после 40—45 лет в обязательном порядке следует проходить эндоскопическое обследование, а также генетические тесты.
Привести к раку может и ряд непрерывно протекающих воспалительных заболеваний, например язвенный колит, а также гормональные сбои и дисфункция иммунной системы.
Времена средневековой хирургии прошли
Колоректальный рак — это одна из немногих локализаций опухолей, которая очень хорошо поддается лечению. На ранней стадии, когда опухоль находится только в стенке кишки и нет лимфогенных или отдаленных метастазов, можно полностью избавить от рака 9 из 10 пациентов, просто удалив участок кишки вместе с опухолью, объясняет Инна Тулина. И даже при более поздних стадиях большинство больных может быть излечено, если лечение проводится квалифицированными специалистами. Современные хирургические технологии позволяют спасти жизнь, то есть полностью избавить от опухоли навсегда, до 70% пациентов даже с третьей стадией рака толстой кишки. А химиотерапия позволяет существенно продлить жизнь каждому третьему больному с метастазами в печени или легких.
Во многих странах мира, в том числе и в России, создана система стандартов оказания помощи больным раком толстой кишки, благодаря которой число местных рецидивов снизилось до 5—10%. При лечении рака на ранней стадии используются малоинвазивные методики — без больших разрезов на брюшной стенке.
Современные технологии не только делают колоректальную хирургию более эффективной, но и меньше травмируют пациента, объясняет Инна Тулина. По ее словам, «прошли времена средневековой хирургии»: за последние 30 лет хирургический инструмент прошел эволюцию от стального скальпеля до ультразвукового. Благодаря высокотехнологичной хирургии сегодня пациенты быстрее поднимаются на ноги и возвращаются к обычной жизни, а это значит, что можно пролечить гораздо больше нуждающихся.
«Преимущество высоких технологий особенно заметно в больницах, где стоит очередь из пациентов, которых надо оперировать как можно быстрее, — говорит онколог. — Но выполнять такие операции может хирург, обладающий определенными навыками и очень большим опытом, потому что это хирургия на кончиках пальцев, которая требует очень тщательной диагностики перед операцией. Кроме того, такую операцию не сделаешь голыми руками — нужны специальные дорогостоящие материалы и оборудование. Поэтому зачастую в регионах хирурги не берутся за сложные операции».
Нет здоровых людей, есть недообследованные
Но все-таки главная проблема в том, что около 40% заболевших обращаются к врачам с уже запущенной формой болезни. Причин тому несколько. Во-первых, в толстой кишке нет болевых рецепторов, то есть она не способна чувствовать боль. И человек, в кишечнике которого растут полипы и даже раковые опухоли, достаточно долго не чувствует этого вообще. Полипы растут в кишечнике годами. Поэтому так важен скрининг — обследование в отсутствие каких бы то ни было жалоб и симптомов.
Проходить скрининговые программы рекомендуется начиная с 50 лет, особенно при наличии какого-либо из факторов риска. Людям с «семейной историей» скрининг показан уже с 40-летнего возраста: у них раковая опухоль может образоваться в более раннем возрасте, чем у обычных людей, у которых нет генетической мутации.
В первую очередь это исследование кала на скрытую кровь, которая иногда может обнаруживаться только при тонком биохимическом анализе.
Например, в Великобритании этот метод очень активно используется для скрининга на национальном уровне. Система устроена так: несколько координационных центров рассылают жителям своего региона старше 75 лет письма со специальным тестом. Человек должен поместить в картонное окошечко кусочек своего кала, заклеить тест и отправить его обратно. Того, в чьем анализе обнаруживается микроколичество крови, приглашают уже на более углубленное исследование — колоноскопию. Эта программа работает в Великобритании уже более 10 лет, за которые значительно выросла доля колоректального рака, выявленного на ранних стадиях. Даже несмотря на то, что отвечает на эти письма не больше половины людей.
Кроме того, свидетельством изменений в толстой кишке может служить наличие любых патологических примесей в кале, изменение режима и характера выделений (понос, запор). Наиболее точный метод — колоноскопия, во время которой врач-эндоскопист осматривает всю поверхность толстой кишки изнутри и может увидеть мельчайшие полипы, доброкачественные и злокачественные образования.
К сожалению, сложно заставить человека, у которого ничего не болит, пойти на колоноскопию, признает Инна Тулина. Но чувствительность других методов скрининга очень мала. «Нельзя сказать, что это приятный метод обследования, — говорит она. — И больше всего людей пугает необходимость специальной подготовки — очищение кишечника от каловых масс. Но сегодня уже есть довольно много слабительных препаратов, которые имеют относительно приятный вкус. И по объему это уже не четыре литра, а всего чуть более одного. А сама процедура все чаще проводится под внутривенной седацией, когда человек спит и ничего не чувствует, а эндоскопист спокойно выполняет всю процедуру».
И тем более нельзя откладывать обследование (даже во время пандемии), если уже есть какие-то симптомы, например выделение крови из анального канала. Или если в течение длительного времени болит живот в каком-то одном месте, обычно в правом или левом боку.
Сегодня пройти колоноскопию можно практически в каждой поликлинике, а удаленная эндоскопически на ранней стадии опухоль не требует больше никакого лечения.
Можно ли защититься от колоректального рака
Самый главный метод профилактики — это удаление полипов. Как рассказывает Инна Тулина, тактика, при которой врачи решают оставлять на месте доброкачественные полипы, по-прежнему очень распространена. Но проведенное еще 30 лет назад в США крупное исследование показало, что вероятность развития рака толстой кишки после удаления полипов снижается в два-три раза.
«Сами по себе полипы не страшны, с ними многие люди могут прожить всю жизнь и не получить раковую опухоль, — говорит эксперт. — Но проблема в том, что у некоторых людей полипы способны перерождаться в раковую опухоль. От чего это зависит, достоверно не известно. Раком болеют и молодые здоровые люди, которые питаются правильно и занимаются спортом. Поэтому тактика наблюдения за полипом — это, по сути, тактика “выращивания” из него опухоли. Часто бывает, что человек однажды решился на колоноскопию, где у него нашли доброкачественные образования, от которых он точно не умрет, и доктор не удаляет их и советует прийти через год “посмотреть” на них, “понаблюдать”. Человеку, которому, со слов врача, не угрожает опасность, обязательно что-нибудь помешает снова прийти на это обследование через год. Скорее всего, он расслабится и даст возможность этим полипам переродиться в злокачественную опухоль. Поэтому в нашей практике мы обязательно удаляем даже самые мелкие полипы в один-два миллиметра и отправляем их на гистологическое исследование».
Первичная профилактика связана с тем, что считается расплатой людей за блага цивилизации: современный человек живет дольше, большую часть времени проводит в сидячем положении, ест продукты из переработанного мяса с использованием всевозможных консервантов и красителей. Кроме того, из результатов популяционных ретроспективных исследований известно, что в момент термической обработки любого вида красного мяса образуются вещества, которые способствуют развитию злокачественной опухоли толстой кишки. Всемирная организация здравоохранения даже внесла в свои официальные рекомендации ограничение на употребление красного мяса — не более 100 граммов в день.
Но у ретроспективных исследований есть ограничивающие моменты, уточняет Тулина. Кроме самого красного мяса, на увеличение вероятности развития рака толстой кишки могут влиять и многие другие сопутствующие факторы. Например, много красного мяса люди едят вместе с алкоголем. С другой стороны, тот, кто может позволить себе такую пищу, чаще всего хорошо зарабатывает, а значит, много работает, испытывая в связи с этим много стрессов, что тоже повышает риск развития рака.
«Нервное перенапряжение очень сильно влияет на развитие и прогрессирование опухоли, — объясняет Тулина. — Одна моя пациентка работала руководителем отдела кадров во время стройки олимпийских объектов в Сочи и рассказывала, что все это время находилась в постоянном напряжении: “все на нервах, бегом, все на тебя орут”. Все это заедалось, визит к врачу откладывался, в итоге она начала лечиться уже на четвертой стадии. Поэтому совет тут банальный: здоровый образ жизни, больше растительной пищи, меньше стрессов, отказ от курения и хотя бы элементарная физкультура».