Россия приблизилась к выходу из списка Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) стран с высоким бременем туберкулеза, заявила главный внештатный специалист-фтизиатр Минздрава РФ, директор Национального исследовательского медицинского центра (НМИЦ) фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний Ирина Васильева.
В 2021 году туберкулез остается одной из десяти ведущих причин смерти в мире. По данным ВОЗ, ежегодно им заболевает до 10 миллионов человек (десятая часть которых — дети), около 1,5 миллиона человек умирает. В том числе около 300 тысяч жизней уносит сочетанная инфекция туберкулеза и вируса иммунодефицита человека.
Поводы для оптимизма
За последние 20 лет заболеваемость туберкулезом в России снизилась почти в три раза, а смертность — более чем в четыре раза, рассказала Ирина Васильева. Эти показатели продолжили снижение и в 2020 году, несмотря на негативное влияние пандемии COVID-19 на всю систему здравоохранения. За 2020 год заболеваемость сократилась на 21,3%, а смертность — на 9,8% по сравнению с 2019 годом. В итоге в 2021 году Россия стала первым кандидатом на выход из списка 30 стран с самым высоким бременем туберкулеза. Этот список пересматривается ВОЗ один раз в пять лет.
«Россия стоит на пороге выхода из списка ВОЗ стран с высоким бременем туберкулеза. Надеемся, что в этом году, впервые за 22 года, это произойдет, — отметила Васильева. — Это беспрецедентный для мировой практики успех и повод для гордости всей нашей фтизиатрической службы. Это результат той комплексной стратегии, которую мы начали реализовывать в 2015 году».
По словам главного фтизиатра страны, стратегия включает в себя список мер по ранней выявляемости и профилактике заболевания, использование современных методов молекулярной диагностики, обеспечение пациентов препаратами за счет средств федерального бюджета, а также создание эффективной системы мониторинга больных и ведение регистра пациентов.
«Лакмусовая бумага»
Улучшаются эти показатели и среди детей и подростков. По данным главного внештатного детского специалиста-фтизиатра Минздрава РФ, руководителя отдела детско-подросткового туберкулеза НМИЦ фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний Валентины Аксеновой, за последние десять лет детская заболеваемость снизилась в три раза.
По ее словам, заболеваемость среди детей — «прогностический показатель» эпидемической ситуации. Дети, как «лакмусовая бумага», первыми реагируют на изменения. Так, в 1999 году на фоне продолжающегося снижения показателей среди взрослых впервые был отмечен рост заболеваемости у детей. А вскоре закончился период благополучия в целом по стране.
Сейчас, по словам Аксеновой, в России практически нет тяжелых форм туберкулеза у детей. При этом, если на заболеваемость взрослых больше влияют социально-экономические факторы, для ребенка опасен даже кратковременный контакт с больным человеком. И хотя инфицированный ребенок может благополучно прожить без туберкулеза всю жизнь, при определенных условиях, которые уменьшают сопротивляемость организма, спящая инфекция становятся активной и вызывает болезнь. Вероятность заболеть повышается у детей с сахарным диабетом, хроническими заболеваниями легких, желудочно-кишечного тракта, а также у больных, которые получают гормональную терапию или лекарства, подавляющие иммунитет. Наибольшей угрозе заболеть туберкулезом подвержены дети до шести лет.
«Невзирая на пандемию COVID-19, для нас всегда остается приоритетом именно профилактика туберкулеза у детей и подростков. В ее основе лежит вакцинация новорожденных, активная работа в очагах распространения инфекции и оказание превентивного лечения в группах риска, а также ежегодные профилактические осмотры с использованием как кожных проб, так и современных IGRA-тестов (анализы крови на туберкулез), которые позволяют выявить латентную туберкулезную инфекцию», — рассказала Аксенова.
Отечественные разработки
По словам Васильевой, значительную роль в улучшении ситуации с туберкулезом в стране сыграло развитие научных исследований и внедрение в практику инноваций, в частности отечественных разработок, которые уже успешно применяются для диагностики туберкулеза. Среди них два отечественных молекулярно-генетических теста на определение лекарственной устойчивости, скрининговый кожный тест «аллерген туберкулезный рекомбинантный» — Диаскинтест, лабораторный тест на основе технологии ELISPOT (иммуноферментный метод исследования иммунного ответа в организме), производство которого локализовано в России, а также схемы терапии туберкулеза, которые включают широкое раннее применение первого за 50 лет нового противотуберкулезного препарата.
«Устойчивые» угрозы
Несмотря на достигнутые успехи в борьбе с туберкулезом, в России, так же как и во всем мире, фтизиатры столкнулись с новыми проблемами — множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза (МЛУ-ТБ) и его сочетанием с ВИЧ-инфекцией. «Сегодня, достигнув значительных успехов в борьбе с туберкулезом, нам ни в коем случаем случае нельзя снижать нашу активность. Россия потратила более 20 лет для того, чтобы существенно снизить заболеваемость и смертность от туберкулеза. Тем не менее остаются достаточно серьезные проблемы и угрозы, например МЛУ-ТБ», — сказала Васильева.
По ее словам, каждый третий новый больной туберкулезом в России заражен лекарственно-устойчивыми формами возбудителя. Для таких пациентов требуется длительная (от полутора лет) терапия по схеме из пяти-шести наиболее эффективных препаратов. Что касается людей с ВИЧ-положительным статусом, то у них туберкулез протекает более агрессивно, а лечение дает меньший эффект. И та и другая проблема чаще приводит к летальному исходу.
Современные решения
По словам заведующей отделением лабораторной диагностики ФГБУ «НМИЦ фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Анны Пановой, МЛУ-ТБ возникает из-за поздней диагностики первичной лекарственной устойчивости возбудителя, неадекватного или незавершенного предыдущего лечения. Она отметила, что проблема лекарственно-устойчивых форм потребовала внедрения лабораторных технологий, сокращающих время на диагностику. Так, современные молекулярные методы исследований позволяют быстро «разделить потоки» пациентов с лекарственно-устойчивым туберкулезом, требующим лечение препаратами резервного ряда, и туберкулезом, который может быть излечен противотуберкулезными препаратами основного ряда. Ускоренная диагностика на жидких средах позволяет получить детальную характеристику возбудителя, чувствительность к широкому перечню препаратов и своевременно скорректировать лечение.
«Сегодня во всех регионах страны применяются современные, ускоренные технологии выявления лекарственно-устойчивого туберкулеза. Применение быстрых молекулярных тестов и исследование на жидких средах с помощью автоматизированных систем позволяют с точностью определить лекарственную чувствительность к препаратам основного и резервного ряда, а также быстро назначить эффективную терапию для пациентов», — рассказала Попова. По ее словам, повсеместное внедрение таких технологий позволяет сократить распространение резистентных к лекарственным препаратам форм возбудителя и в перспективе значительно повлиять на ситуацию с заболеваемостью туберкулезом в стране.
Туберкулез и COVID-19
Фтизиатры опасаются всплеска заболеваемости туберкулезом из-за пандемии коронавируса. Осенью 2020 года эксперты предупреждали, что в результате переориентации системы здравоохранения на борьбу с COVID-19, снижения доступности плановой медпомощи и отмены профосмотров эпидемиологическая обстановка по туберкулезу может ухудшиться.
Пандемия изменила приоритеты глобальной системы здравоохранения. Во многих странах мира программы, связанные с профилактикой заболевания, приостановили. «Туберкулез идет рука об руку с социальными потрясениями, и после любого кризиса вспышки туберкулеза фиксируются во всех странах. Пандемия стала именно таким потрясением, оказание помощи другим пациентам прервано. Где-то на 25%, а где-то даже на 90%. Но “убийца номер один” — туберкулез — продолжает наступление. Ситуация может критическим образом ухудшаться. А чтобы вернуться в нормальное русло, потребуются десятилетия», — заявила тогда директор департамента по борьбе с туберкулезом ВОЗ Тереза Касаева.
Васильева считает эпидемию туберкулеза более опасной, чем эпидемию коронавируса. По ее словам, риск пока недооценен, поскольку COVID-19 распространяется стремительно, а микобактерия туберкулеза обладает особыми свойствами — она может находиться в спящем состоянии десятилетиями.
По официальным данным, в первом полугодии 2020 года в России было выявлено вдвое меньше случаев заболевания туберкулезом, чем за аналогичные периоды прошедших лет. «Конечно, хотелось бы думать, что заболевших стало меньше. Но наши эксперты считают, что это связано с тем, что были приостановлены профилактические скрининговые мероприятия и мы существенную долю больных туберкулезом не выявили», — отметила главный фтизиатр Минздрава.
Люди могли бы одновременно тестироваться на COVID-19 и туберкулез, так как в последнее время многие россияне сдают кровь на антитела — как организованно, так и по собственной инициативе. Вопросом о вводе одновременного тестирования в ОМС еще надо заниматься, пока такая возможность прописана только в методических рекомендациях, пояснила Васильева. При этом существуют независимые от текущего методы и тесты, результаты которых не зависят от текущего состояния и иммунного статуса пациента.