В необходимости спасения недоношенных детей, родившихся с весом 500—750 граммов, уверены лишь 47% неонатологов и акушеров-гинекологов. Об этом говорится в исследовании компании «Медицинские информационные решения» для «Таких дел». В опросе с помощью сервиса поддержки принятия врачебных решений «Справочник врача» приняли участие 342 врача-специалиста, работающих в родильных домах, перинатальных центрах и женских консультациях в разных регионах страны.
Что показало исследование
53% от общего числа опрошенных считают, что не надо спасать недоношенных новорожденных, родившихся на сроке 22—25 недель с экстремально низкой массой тела. Основная причина — несовместимые с жизнью или приводящие к глубокой инвалидности врожденные пороки развития, внутрижелудочковые кровоизлияния с прорывом в вещество головного мозга, характерные для детей, родившихся раньше срока, а также кома после перенесенной тяжелой асфиксии и прочие тяжелые патологии. 5% респондентов назвали бесперспективным выхаживание таких детей, поскольку они все равно умрут в течение нескольких суток. Еще 35% считают, что это бессмысленная трата ресурсов и мучения ребенка и родителей.
В том, что нужно спасать и выхаживать всех всеми доступными способами, уверены лишь 6% респондентов. Еще 11% готовы спасать даже безнадежных, но оставив таким детям паллиативную помощь (согревание, обезболивание и нутритивная поддержка). Почти половина опрошенных отметили, что такие вопросы не должны решаться единолично: за то, что нужно легализовать врачебные консилиумы по решению вопроса о прекращении медицинской помощи, высказались 8%. И 34% считают, что такие консилиумы нужны, но с обязательным привлечением родителей (сегодня российские врачи выхаживают недоношенных детей, если они по параметрам соответствуют критериям рождения, вне зависимости от желания родителей).
За то, чтобы в каждом тяжелом случае консилиум врачей устанавливал и сам факт рождения ребенка, высказались 28% опрошенных. Еще 23% ответили, что живым человеком следует считать плод с момента зачатия, 36% — с момента первого вдоха и появления сердцебиения, 12% — с момента достижения массы тела более 500 граммов.
Следующий блок вопросов касался ответственности врача за ошибки, которые привели к смерти ребенка с экстремально малой массой тела. Больше половины (53%) респондентов считают, что разговора об ответственности быть не должно, потому что у такого ребенка изначально мало шансов выжить и невозможно установить степень вины врача. 19% считают, что врач должен нести ответственность за свои ошибки, но не уголовную. Еще 9% отметили, что отвечать за ошибки нужно и в том случае, если они не привели к смерти новорожденного. И 10% высказались за снятие любой ответственности с врача, поскольку тот имеет право на ошибку.
При этом 60% респондентов считают, что критерии спасения новорожденных детей завышены и их следует сделать менее жесткими. 20% опрошенных не определились с ответом. И только 20% согласны с действующими требованиями. На вопрос о том, какой вес новорожденного нужно закрепить законодательно, чтобы спасение экстремально недоношенных было эффективно, большинство (42%) респондентов ответили: 1000 граммов. Согласие с нынешним стандартом в 500 граммов и 22 недели высказали 19% участников исследования. Остальные ответы (от 6% до 14%) распределились между весом от 600 до 900 граммов.
От того, какой вес закреплен законодательно, зависит и ответственность за решение о продолжении или прекращении реанимационных мероприятий. На вопрос о том, должны ли считаться уголовным преступлением умышленное прекращение оказания помощи «неперспективным» младенцам с экстремальной массой тела 500—700 граммов и отказ от перевода в перинатальный центр для дальнейшего выхаживания, отрицательно ответили 29% опрошенных. Большинство респондентов (41%) считают такое решение преступлением, если достоверно установлено, что ребенок жизнеспособен, еще 12% — в любом случае. И 17% выступили за разрешение эвтаназии для таких детей с согласия родителей.
Дамоклов меч
Ежегодно в России 100 тысяч детей рождаются раньше срока — до окончания 37-й недели беременности. Осложнения из-за преждевременных родов — основная причина младенческой смертности. При этом критерии спасения новорожденных детей взяты из общемировых документов и не могут быть менее жесткими, считает член Ассоциации юристов России, управляющий ООО «Центр медицинского права», главный редактор информационного портала «Право-мед.ру» Алексей Панов. Как объяснил эксперт «Таким делам», в российском законодательстве достаточно однозначно прописан статус недоношенного ребенка, а также понятие жизнеспособности и пограничной жизнеспособности.
С 2012 года в России все дети, родившиеся после 24-й недели беременности и весом более 500 граммов, юридически считаются людьми, и им должна быть оказана медицинская помощь, направленная на сохранение жизни. Изменения были приняты в соответствии с международными стандартами, в частности с докладом ВОЗ о глобальных действиях в отношении преждевременных родов. До принятия изменений новорожденные массой менее 1000 граммов и рожденные ранее 28-й недели регистрировались только спустя 168 часов после появления на свет.
С медицинской точки зрения глубоко недоношенный новорожденный считается живым, если у него есть дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры. Врачи обязаны его реанимировать по существующему в неонатологии порядку оказания реанимационной помощи. Если вес младенца менее 500 граммов, он считается «плодом» и закон позволяет этого не делать.
Работающие с новорожденными неонатологи испытывают серьезный прессинг. Над ними постоянно висит дамоклов меч — число жалоб на врачебные ошибки и количество уголовных преследований неонатологов растет. Такая угроза не может не влиять на профессиональные решения. В Уголовном кодексе есть четыре статьи, по которым чаще всего несут ответственность медработники: «Причинение смерти по неосторожности», «Оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности», «Причинение тяжкого вреда здоровью» и «Халатность».
В отдельных случаях обвинения квалифицируются как тяжкие — убийство или подстрекательство к этому. Так, в убийстве недоношенного младенца летом 2019 года обвинили анестезиолога-реаниматолога Элину Сушкевич. По версии следствия, она вместе с главврачом Калининградского областного роддома Еленой Белой, чтобы улучшить статистику, решила ввести ребенку весом 700 граммов смертельную дозу сульфата магния. Элину Сушкевич взяли под стражу практически сразу. Позже экспертиза показала, что в тканях организма был найден сульфат магния в количестве в полтора раза ниже нормы. В декабре 2020 года суд на основании вердикта присяжных вынес Сушкевич оправдательный приговор.
По мнению Алексея Панова, врач должен нести ответственность за ошибки, которые привели к смерти ребенка с экстремально малой массой тела, но лишь «при условии, если действия врача были ненадлежащими». По словам эксперта, сегодня неонатологи чувствуют себя незащищенными из-за угрозы уголовного преследования. И из-за этой угрозы стараются избегать рисковых профессиональных решений. При этом обсуждаемое страхование врачебной ошибки не сможет решить проблему ответственности врача — именно в случае уголовного преследования.
Выходили. Что дальше?
Есть и еще одна сторона этой проблемы, о которой не очень принято говорить, — серьезные риски для здоровья глубоко недоношенных новорожденных.
В западных странах критерии перинатальной смертности более гибкие, чем в России. Например, в США и Великобритании врачам рекомендуют ориентироваться на прогноз: у детей, рожденных на сроке до 22 недель, он очень плохой. На более поздних сроках этот вопрос обсуждается с родителями. Шансы на выживание резко возрастают за несколько недель (от 22 до 26 недель) — это решающее временное окно и считается «периодом гибкости». При этом остается риск, что ребенок родится с серьезными патологиями, поэтому родителям дается право на отказ от реанимационных мероприятий. Тогда ребенку оказывают паллиативную помощь.
В нашей стране дискуссию о реанимации 500-граммовых младенцев начал академик Российской академии наук, эксперт Всемирной организации здравоохранения, акушер-гинеколог Эдуард Айламазян, по мнению которого «сохранение жизни ради жизни немилосердно». По его словам, гуманное отношение должно быть к каждому новорожденному, которому должны обеспечить паллиативную помощь — тепло, уход, питание. Но, если реанимация бессмысленна, ребенок останется инвалидом с тяжелейшими патологиями. В настоящее время число патологических беременностей растет, и надо бороться за детей, рожденных от 28 недель, которые вырастут здоровыми, считает Айламазян.
Официально такая точка зрения не поддерживается. По словам директора департамента медпомощи детям и службы родовспоможения Минздрава РФ Елены Байбариной, научных данных о том, что недоношенные дети чаще становятся инвалидами, нет. «80% из них выживают и 80% не являются инвалидами, — говорила ранее «Таким делам» Байбарина. — Сейчас успешно выхаживают детей весом и 500 граммов, и 350. Это обычные здоровые малыши».
Между тем в стране нет системы сопровождения ребенка, которого с большими усилиями выходили неонатологи, после выписки домой. Не предусмотрена в российском законодательстве и паллиативная помощь недоношенным детям. Этим занимаются только НКО. Например, благотворительный фонд «Право на чудо», который оказывает информационно-психологическую поддержку как в перинатальных центрах, так и после выписки матери из стационара. Сотрудники помогают родителям подготовиться к выписке, в фонде работает горячая линия, здесь можно получить онлайн-консультацию психолога, юриста, неонатолога.
В любом отделении, специализирующемся на преждевременных родах, есть стенды с благодарностями от родителей
Утверждать, что ребенок, родившийся с экстремально низкой массой тела и на малом сроке, бесперспективен, нельзя, говорит акушер-гинеколог, перинатальный психолог, автор проекта «Школа для родителей» Елизавета Новоселова. «Это в принципе касается человеческой жизни: медицина — самая точная наука после философии и богословия, — говорит эксперт. — Поэтому никто не даст гарантии, что ребенок будет абсолютно здоровым, даже в случае идеальной беременности и родов в срок. И наоборот, малыши, появившиеся на свет в, казалось бы, совсем безнадежных ситуациях, вырастают здоровыми и успешными. Зайдите в любое отделение интенсивной терапии в роддоме, специализирующемся на преждевременных родах, и вы увидите стенды с благодарностями от родителей и фото их детей — в момент появления на свет и спустя годы».
По ее словам, любой нуждающийся пациент имеет право на получение медицинской помощи. Другой ответ на этот вопрос несовместим с врачебной этикой. «Ориентирование на срок и вес — это чисто юридические моменты, — считает Новоселова. — А де факто новорожденный младенец — это человек, и если он требует медпомощи и не может жить без специальных ресурсов, то врач, который несет за него ответственность, обязан использовать все эти ресурсы. Понятно, что выхаживание такого ребенка — большие затраты и много усилий, а результат неочевиден и с точки зрения менеджмента это убыточно. Но медицинская этика непреложна и не менялась со времен Гиппократа. И, если врач умышленно или по халатности не использовал все ресурсы, чтобы оказать максимально возможную помощь младенцу, это должно расцениваться как аналогичное поведение и по отношению к взрослому больному».
Процент абсолютно здоровых детей среди недоношенных невысок, и испытывать иллюзий не надо, признает Новоселова. Проблема не в их малом весе или нераскрывшихся легких, основная беда — незрелая, не успевшая сформироваться нервная система, что влияет, например, на зрение или слух. Кроме того, у таких детей очень хрупкие кости черепа и тонкие стенки сосудов, и как бы бережно ни были приняты роды, высок риск внутричерепных кровоизлияний — основной причины ДЦП. «Но это может быть абсолютно здоровый ребенок, — утверждает эксперт. — Да, он будет дольше восстанавливаться, медленнее набирать вес, первые месяцы проведет в больнице, будет много волнений, и прольется много слез. Но задача врача — сделать все возможное и невозможное, чтобы помочь ребенку».