Министерство здравоохранения России разработало законопроект, предлагающий на добровольной основе привлекать людей с химической зависимостью к трудовой терапии в мастерских при медучреждениях или на предприятиях на основе договоров. Мастерские должны будут работать «с учетом состояния здоровья, интересов и пожеланий пациента», а организации смогут продавать произведенную пациентами продукцию. Планируется, что люди с зависимостью будут получать зарплату.
Законопроект раскритиковали эксперты. Они указали на то, что у документа нет достаточной медицинской платформы, а поправки предлагаются к закону об обороте наркотиков и профилактике правонарушений, а не к закону о психиатрии.
«Такие дела» разбираются, как должна быть устроена эффективная трудотерапия и нужно ли для этого дополнительное регулирование.
Какой должна быть трудотерапия?
Реабилитация — комплекс мероприятий, который помогает решать психологические и социальные проблемы, рассказал ТД замглавврача по медико-социальной реабилитации ГАУЗ «Республиканский наркологический диспансер» в Татарстане Ильдар Тазетдинов. Он отметил, что в 1980-х годах в СССР была система лечебно-трудовых профилакториев при МВД для людей с алкогольной и наркотической зависимостью. «Больные находились там в закрытой системе, они работали, но как такового лечения, к сожалению, не было», — рассказал врач. Он считает, что такая система трудотерапии малоэффективна.
Сейчас, по словам Тазетдинова, трудотерапия существует в комплексе с лечебными мероприятиями. «Может быть, они уберутся в палате, подметут территорию, приготовят еду, — рассказывает эксперт о труде пациентов в диспансере. — Это небольшое время — час-два».
«Трудотерапией можно считать только то, что не выматывает человека до такой степени, что у него потом нет сил на реабилитационные мероприятия», — рассказала Елена Рыдалевская, исполнительный директор благотворительного фонда «Диакония», который занимается реабилитацией людей с зависимостями в Петербурге. Она уточнила, что в их центре люди делают то, что необходимо для жизни сообщества: готовят, убирают, доят коров, полют сорняки, заготавливают собранный урожай, работают на стройке. Каждый человек должен поучаствовать во всех видах работ, если у него нет противопоказаний. При этом все работы заканчиваются в три часа дня. Потом по расписанию обед, после этого — терапевтические мероприятия.
В АНО «Дальневосточная наркологическая клиника» пациенты тоже сами решают бытовые вопросы: колют и пилят дрова, убирают территорию, летом работают на небольшом огороде, могут отремонтировать свою комнату, рассказывает директор учреждения Вячеслав Шипулин. Как именно они трудятся, исходит из их динамики в реабилитации. Шипулин подчеркивает:
Нужна ли трудотерапия для реабилитации?
Вячеслав Шипулин считает, что трудотерапия помогает изменить модель поведения человека с зависимостью, когда вся его жизнь строится вокруг одной ценности — употребления вещества. «Мы взращиваем у ребят ответственность за себя и за тех, кто их окружает, — говорит он. — Они делают своими руками что-то хорошее для себя и для тех, с кем они живут».
При этом Шипулин подчеркивает, что трудотерапия занимает лишь 10—15% реабилитационного процесса. По его словам, сама по себе она «ничего не меняет в голове у человека». Директор клиники говорит, что основа реабилитации — психотерапевтический подход: самоанализ, написание письменных работ, беседы с психологом и равным консультантом. С их помощью человек учится противостоять зависимой модели поведения, меньше идти на поводу у чувства злости, обиды, чувства вины и стыда, отмечает эксперт.
Ильдар Тазетдинов считает, что трудотерапия — необходимый элемент для вхождения человека в социум. С ним соглашается Елена Рыдалевская. По ее словам, вся жизнь в реабилитационном центре «Диаконии» построена на социализации: подопечные многое делают вместе.
Рыдалевская добавляет, что благодаря трудотерапии у человека возникает связка между его трудом и тем, что он ест, чем пользуется. Так, по ее словам, у людей складывается понимание, что благополучие — это результат труда, что можно изменить свою жизнь. Но для этого важно, чтобы результатами трудотерапии пользовалось все сообщество и чтобы труд действительно приносил пользу, результат.
Директор «Диаконии» отмечает, что сама жизнь на природе, в деревне Пошитни Пушкиногорского района, терапевтична для людей, которые проходят реабилитацию: «Человек видит, что он окружен красивым миром, учится нести ответственность за животных».
Руководитель отдела профилактики организации «Чистое небо» Сергей Ткачев подразумевает под трудотерапией систему, когда люди, проходящие реабилитацию, каждый день ходят на работу, не получая при этом зарплату. «Я знаю немало людей, которые употребляют (алкоголь и запрещенные вещества. — Прим. ТД) и продолжают ездить на работу, — говорит врач. — Но родственники рады даже этому». По мнению Ткачева, хотя во многих реабилитационных центрах зарабатывают хорошие деньги, тем не менее людям это может помочь.
В свою очередь профессор кафедры психиатрии и наркологии Первого московского государственного медицинского университета имени Сеченова Юрий Сиволап считает концепцию трудотерапии «сугубо моралистской», «негуманной» и «неэффективной»:
Врач подчеркнул, что его пациенты, напротив, «работают слишком много» и именно работа становится для них источником стресса. По его словам, для реабилитации людей с зависимостью в первую очередь нужна психотерапия.
Помогает ли трудотерапия найти работу?
На обучение человека, прошедшего реабилитацию, новым навыкам уходит много времени, говорит Ильдар Тазетдинов. «Есть некоммерческая организация — Фонд ресоциализации Татарстана, куда мы направляем пациентов после реабилитации, — рассказывает он. — Там с ними занимаются психологи, а они работают на производстве. Там они получают зарплату минимум 20 тысяч рублей». Получив профессию, человек может работать там годами, отмечает Тазетдинов.
Есть перечень профессий, запрещенных для людей, наблюдающихся в наркологическом диспансере, объясняет член рабочей группы по совершенствованию антинаркотического законодательства в комитете Госдумы по государственному строительству и законодательству, юридический консультант по делам, связанным с наркотиками, Арсений Левинсон. Кроме того, у человека могут быть проблемы с получением водительских прав.
«Этот вопрос странно решать с помощью трудотерапии. Нужно менять эти ограничения и пересматривать отношение к людям, которые лечатся от зависимости», — считает Левинсон. Он сомневается, что мастерские, предложенные Минздравом, помогут решить вопрос с трудоустройством.
Должна ли трудотерапия дополнительно регулироваться?
Сейчас реабилитация подпадает под Федеральный закон о наркотических средствах, который также регулирует и вопросы оборота наркотиков и контролируется правоохранительными органами. Арсений Левинсон подчеркивает, что поправки к нему разрабатывает не комитет здравоохранения Госдумы, а комитет по безопасности. По его словам, на государственную наркологическую службу возлагается огромное количество полицейских функций, поэтому люди теряют к ней доверие, она перестает быть эффективной.
Юрист объясняет, что, если пациенты не выполняют предписания по лечению, назначенному судом, врачи обязаны заявить в полицию. «Человек обратился за наркологической помощью, и его за это ограничивают в правах, в отличие от тех, кто лечения избегает, — подчеркивает эксперт. — Это абсурдно».
Левинсон уверен, что для этого в законодательстве нужно отказаться от разделения реабилитации на медицинскую и социальную и сделать ее комплексной.
«Нужно, чтобы, с одной стороны, [реабилитация] была доступна и обеспечивалась государством в рамках ОМС, а с другой — чтобы при наличии лицензий в этом могли участвовать некоммерческие организации», — говорит Левинсон. По его словам, чрезмерное регулирование этой области может привести к осложнению доступа к медико-социальной помощи. Важно, чтобы соблюдались базовые условия: добровольность, отсутствие практик, унижающих достоинство человека, отмечает эксперт. Эти условия обеспечивают конституционные нормы, Закон об охране здоровья граждан, Уголовный кодекс.
Вячеслав Шипулин соглашается с тем, что существующие законы уже запрещают использовать труд человека в своих целях. «Нужно обеспечить, чтобы они работали в полной мере», — считает он. По мнению директора клиники, деятельность недобросовестных организаций должны пресекать правоохранительные органы.
Сергей Ткачев уверен, что регулировать деятельность реабилитационных центров невозможно. При этом он сомневается, что те мастерские, которые предложил организовать Минздрав, будут подстраиваться под состояние здоровья людей, которые там работают.