Бездомных людей в России не лечат — ни в поликлинике, ни в травмпункте, ни в больнице. «Такие дела» разобрались почему.
Представьте, что вы обожгли ногу, например пролили на себя чайник крутого кипятка или наступили в костер. Сначала кожа краснеет, зудит, горит изнутри. Вы покупаете мази от ожогов, они не помогают. Пытаетесь записаться в поликлинику, вам отказывают: нет мест, все врачи заняты на полгода вперед. Появляются волдыри, нога нестерпимо болит, вам сложно ходить. Вы добираетесь до травмпункта, но вас не принимают: врач загружен, медсестра заболела, в коридоре огромная очередь. В аптеке закончились все бинты и антисептики, вам нечем обработать ногу. Обезболивающие не продают без рецепта, а рана уже воспалилась. Инфекция проникает в кровь, подскакивает температура, падает давление, вам нечем дышать, сердце бешено колотится, мысли путаются: сепсис [заражение крови]. Вы вызываете скорую, но она не приезжает. Добираетесь до больницы сами, вас не осматривают, не дают лекарств, отказываются класть в стационар. Нет коек, нет мест, нет показаний к госпитализации. Просят покинуть приемный покой. Идти вы уже не можете. Просто садитесь на больничное крыльцо. Потом ложитесь. Потом теряете сознание.
Это — повседневная жизнь человека без документов. Это происходит прямо сейчас.
Амбулаторная служба: поликлиники и травмпункты. «Больной не существует»
По Конституции право на бесплатную медпомощь имеет каждый. В реализации своих прав и свобод все равны независимо от имущественного положения, места жительства и других обстоятельств. Основные права и свободы неотчуждаемы и принадлежат всем от рождения.
«Для поликлиники с финансовой точки зрения больной без документов, увы, не существует, — это проблема», — говорит доктор Иван Васильев. Он работал на скорой и в кабинете неотложной помощи в поликлинике. На каждого пациента оформляют электронный статистический талон. Его можно завести, только если есть паспорт и полис ОМС. Если статистического талона нет, то поликлиника не получит от страховщика деньги за лечение.
Без полиса ОМС по закону можно получить только экстренную помощь, «оказываемую при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента». По сути, экстренная помощь — это спасение жизни. Ее может оказать бригада скорой, врачи в приемном покое или в отделении в случае экстренной госпитализации. Экстренная помощь требует лицензии. У амбулаторных медучреждений, в том числе поликлиник, такой лицензии, как правило, нет. У травмпунктов тоже, там оказывают не экстренную, а неотложную помощь «без явных признаков угрозы жизни пациента». «Неотложку» не получить без полиса ОМС, СНИЛС и регистрации.
«Амбулаторное учреждение по закону обязано вызвать скорую, если оно столкнулось с человеком, которому необходима экстренная медпомощь. Максимум, что они могут сделать, — это оказать первую помощь. Это может сделать любой гражданин, даже не врач. Переступать эти границы они не имеют права», — объясняет юрист профсоюза «Альянс врачей»Некоммерческая организация, выполняющая функции иностранного агента Александр Генералов.
В амбулаторной службе человек без документов не получит даже обезболивающее: боль как таковая жизнеугрожающим состоянием не является, исключение — болевой шок тяжелой степени. «Боль влияет на качество жизни человека, но боль не будет классифицирована как критерий для оказания экстренной медицинской помощи, — объясняет Генералов. — Здесь, к сожалению, начинается бюрократия, связанная с тем, что у человека нет полиса».
Бездомный человек может обратиться в специализированный здравпункт или медпункт, там принимают бесплатно и без документов, проводят санобработку, осматривают, диагностируют, выдают направление на госпитализацию. В России их можно сосчитать по пальцам: один работает в Москве, другой — в Санкт-Петербурге. В 2018-м Минздрав совместно с представителями РПЦ планировал открыть медпункты для людей, живущих на улице, в трех пилотных регионах — Иркутской области, Хабаровском крае и Чувашии. В 2021 году открылся один — в Иркутске.
Экстренную помощь, на которую бездомный человек имеет законное право, тоже непросто получить: к нему может отказаться ехать скорая. Один из создателей челябинского проекта «Другая медицина» Евгений Косовских объясняет почему: «Иногда непонятно, куда вызывать скорую. Пятый куст, четвертый поворот? Если от ближайшего дома до стоянки бездомных нужно идти через мост, спускаться под реку, еще идти километра два-три, то этого никто не будет делать. Я работал на скорой помощи, там есть такое понятие — работа без опасности. Если ты видишь, что тебе угрожает опасность, ты имеешь право отказаться от оказания помощи».
Добиться госпитализации бездомного человека — тоже большая проблема, даже если он на грани жизни и смерти.
Стационары. «Зачем мне возиться с этим бездомным?»
Для того, чтобы положить человека в стационар, нужны показания к госпитализации. Решить, есть они или нет, — задача лечащего врача. По словам Александра Генералова, врачи опираются на клинические рекомендации, стандарты и порядки оказания медицинской помощи. Например, в клинических рекомендациях по лечению обморожений (одна из самых распространенных травм среди бездомных), принятых в Казахстане, показанием к госпитализации называют отморожения 1 степени. Отморожение 1 степени — это поверхностная рана, которая не проникает в глубокие слои кожи. Евгений Косовских говорит, что даже с гангреной бездомных иногда отказываются класть в больницу.
«Бездомному обязательно нужно провести санобработку, побрить, постричь, вывести вшей, переодеть во что-то. В фондах больниц нет вещей для бездомных людей. Санитарки и медсестры в приемных покоях и так замучены, они не хотят еще и с этим мучиться», — объясняет Евгений.
За сутки через приемное отделение одной из российских больниц госпитализируется 100-130 пациентов, еще 50 получают амбулаторную помощь. По нормативам в приемном отделении больницы на 125 коек одна медсестра и две санитарки.
Врачи не хотят принимать бездомных в отделения, это трата ресурсов, которые больнице никто не возместит. Лечение больного без полиса ОМС в стационаре оплачивается из бюджета региона по программе госгарантий. Александр Генералов говорит, что эти средства рассчитаны на тех, кто «хоть как-то зарегистрирован в регионе», то есть на тех, у кого есть паспорт и прописка. Бездомных в этом списке нет.
Для того, чтобы получить деньги, больница должна выставить счет местной администрации. Но, по словам зампреда «Альянса врачей»Некоммерческая организация, выполняющая функции иностранного агента , хирурга Сергея Рыбакова, допуск к региональным деньгам получить довольно сложно: такой счет «никто не оплатит, да и выставлять его никто не будет», и главврачи даже не пробуют это сделать. Рыбаков говорит:
«Когда в больницу поступает пациент, врачи должны быть заинтересованы в том, чтобы его идентифицировать и понять, кто за него будет платить. Никто не мешает главврачу подать заявление в полицию о том, что у гражданина нет паспорта. Он может попросить рассмотреть вопрос об оформлении паспорта в ускоренном порядке, прислать сотрудника полиции в больницу, если человек лежачий. Паспорт — это основание для получения полиса ОМС. Сам пациент никуда ходить не должен, он в особом положении, он госпитализирован. Ведомство должно само ходить. У нас ни в одном законе не написано, что человек должен сам куда-то пойти и сделать паспорт. Почему главврачи никуда не обращаются? Это какие-то дебильные, простите, внутренние инструкции».
До 2013 года можно было оформить полис во время лечения, для этого больница должна была выяснить, есть ли у бездомного полис ОМС, а соцзащита — ходатайствовать об оформлении, если его не оказалось. Теперь процедура усложнилась и без паспорта или временного удостоверения личности это сделать невозможно. Для того, чтобы восстановить паспорт, нужно подать заявление в районный ОМВД, сделать фотографии, принести документы воинского учета, свидетельство о браке и о рождении детей, оплатить госпошлину. Если с момента потери паспорта прошло больше 30 дней, заявление не примут.
Бездомного человека могут направить в отделение сестринского ухода для реабилитации и поддерживающего лечения. Но для того, чтобы попасть в такое отделение, тоже нужен паспорт и полис ОМС. Без полиса можно получить бесплатное лечение от социально значимых заболеваний — туберкулеза, ВИЧ, сахарного диабета. Но без регистрации это сделать удается далеко не всегда.
Пожаловаться на врача человек, живущий на улице, тоже не может: на бланках нужно указать адрес регистрации или проживания и контактные данные.
Общество. «Кого вы там лечите? У нас нет бездомных»
Бездомного человека не существует не только для системы здравоохранения, но и в целом для государства. По данным благотворительной организации «Ночлежка» за 2018 год, в 15 городах-миллионниках России умерло 11, 2 тысячи бездомных. Отследить динамику смертности невозможно, статистика по числу бездомных в России не обновлялась больше 10 лет. В 2010 году по итогам переписи населения Росстат заявил, что в стране 64 тысячи бездомных семей, а председатель «Справедливой России» Сергей Миронов утверждал, что их от 3 до 5 миллионов.
Евгений Косовских говорит:
Александр Генералов считает, что «увидеть» бездомных важно на межведомственном уровне, с ними должны работать все учреждения, в которые они попадают. Для этого нужны дополнительные ставки, профильные структурные подразделения, свободные руки для восстановления документов. «Можно в том же спецприемнике для административно арестованных предусмотреть должность человека, который помогает таким людям. Там тоже есть врач, есть персонал в лице сотрудников полиции, которые осуществляют надзор за лицами БОМЖ. Ну в конце концов, помогите этим людям, сделайте так, чтобы они к вам больше не попадали», — говорит Генералов.
Косовских видит выход в создании отдельных приемных покоев, палат и больниц для бездомных, в Челябинске он с коллегами открыл специальный кабинет, где есть лаборатория и перевязочная, принимают ЛОР, дерматолог, хирург и другие узкие специалисты. Сейчас Евгений работает над легализацией уличной медицины — официальных стандартов работы на улице нет, а значит, и сама работа вне закона.
«Я понимаю, что государству нет необходимости помогать таким людям — работать они не будут, налоги платить не будут, чего от них ждать, зачем им помогать? Но мы помогаем другим странам, мы такая гуманная страна, почему мы не можем помочь своим гражданам, которые живут на улице? В XXI веке у нас человек умирает под окнами от простой ранки. Почему так? Мне это непонятно», — говорит Евгений.