Год пандемии ознаменовался рекордным потреблением антибиотиков во всем мире. И, хотя сегодня уже доказано, что их применение при COVID-19 бесполезно и даже вредно, с приходом третьей волны коронавируса продажи таких препаратов снова поползли вверх. Чем грозит частый прием антибиотиков, объясняет главный внештатный специалист Минздрава России по клинической микробиологии и антимикробной резистентности Роман Козлов.
Антибиотики и COVID-19
За всю историю человечества инфекции убили больше людей, чем их погибло на полях сражений. Открытие пенициллина в середине ХХ века произвело революцию в мировой медицине: смертность от инфекционных болезней снизилась в сотни раз, полностью или частично были побеждены многие опасные заболевания. Пенициллин до сих пор используется в клинической практике, например — против возбудителей сифилиса и стрептококков.
Когда в 2020 году мир столкнулся с новой коронавирусной инфекцией, ни лекарств, ни вакцин от нее не было.
Очень большому числу пациентов уже на самых ранних стадиях COVID-19, помимо других препаратов, начали прописывать антибиотики. И действительно, вирусы и бактерии могут вызывать схожие симптомы: например — насморк, кашель, повышение температуры.
Но антибиотики — это препараты, которые действуют именно на бактерии, причем каждый конкретный препарат направлен на борьбу с конкретной группой микроорганизмов. Антибиотики никак не влияют на вирусы и на клетки организма человека, поэтому их применение при вирусных заболеваниях бесполезно и может лишь ухудшить состояние пациентов.
Первые клинические рекомендации по лечению COVID-19, действительно, предписывали использование антибиотиков, в основном из опасения, что к вирусной инфекции может присоединиться и бактериальная. Но сегодня специалисты знают, что с бактериальными осложнениями на ранних стадиях сталкиваются только около 8% пациентов. То, что новую коронавирусную инфекцию, как и любой другой вирус, не нужно лечить антибиотиками, четко прописано уже в 10-й, предпоследней версии клинических рекомендаций Минздрава России.
Но даже медики понимают это далеко не всегда. Еще осенью группа профессиональных медицинских ассоциаций просила коллег не назначать антибиотики при COVID-19, особенно при легком течении заболевания.
Еще большей проблемой стало самолечение, когда напуганные пандемией люди при первых симптомах начинают принимать антибиотики без назначения врача, порой даже по два-три препарата одновременно.
Чувствительность к антибиотикам
Привычка россиян лечиться от всех возможных инфекций любым антибиотиком, который есть в домашней аптечке, появилась не вчера. В идеале, чтобы выписать пациенту антибиотик, ему следует назначить микробиологический анализ (крови, мочи, мокроты) с последующим определением чувствительности выделенных микроорганизмов. Но на практике это делается нечасто. Между тем определение чувствительности к антибиотикам — основополагающий аспект выбора тактики лечения.
Например, самая распространенная инфекция, которую лечат в амбулаторных условиях, — это цистит. И многие люди неконтролируемо принимают различные антибиотики для его лечения. Между тем спектр микроорганизмов, которые могут вызывать цистит, очень ограничен, и далеко не каждый антибиотик против них эффективен.
В острых ситуациях, когда начинать лечение надо немедленно, врач назначает препараты, опираясь на данные эпидемиологических исследований. Такие исследования проводятся для выбора оптимальной схемы терапии пациентов с одинаковой патологией.
Например, у 70% пациентов заболевание вызвано кишечной палочкой, которая имеет определенную чувствительность к антибиотикам. Однако делать посев мочи все равно надо: полученные результаты либо подтвердят правильность выбора препарата, либо позволят скорректировать лечение.
Борьба за выживание
У микроорганизмов, как и у всяких живых существ, есть две цели — выжить и размножиться. И в процессе эволюции у них выработались определенные защитные механизмы, которые они используют при встрече с антибиотиком.
Есть несколько таких механизмов. В первом случае для противодействия антибиотику бактерии разрушают его структуру, вырабатывая особые ферменты. При другом механизме бактерия изменяет проницаемость своей клеточной мембраны, чтобы препятствовать попаданию антибиотика внутрь клетки. Еще один механизм — «активного выброса» — когда антибиотик попадает внутрь бактериальной клетки, но он быстро «выбрасывается» оттуда особыми структурами бактерий.
Использование все большего количества антибиотиков повышает шанс появления устойчивых микроорганизмов. В человеческом организме живут сотни видов разных бактерий. При приеме антибиотиков часть из них (чувствительных к конкретному препарату) погибает, но остаются в живых те штаммы, которые изначально устойчивы к используемому антибиотику.
Необоснованное применение антибактериальной терапии увеличивает число контактов инфекционных агентов с веществами, предназначенными для их уничтожения, и этот «отбор» происходит быстрее.
Если прекратить прием антибиотиков преждевременно, не завершив курс до конца, оставшиеся микроорганизмы начнут активно размножаться, что вызовет рецидив или хроническую форму заболевания. Это опасно и для самого пациента, и для человечества в целом: такое применение антибиотиков только увеличивает устойчивость бактерий к антимикробным лекарствам, и в критический момент они могут просто не сработать.
«Супербактерии»
И это уже не теория, а суровая реальность. Избыточное применение антибиотиков становится глобальной мировой проблемой. На сегодняшний день от инфекций, вызванных устойчивыми к антибиотикам патогенами, на планете умирают около 700 тысяч человек в год. И, если ничего не предпринимать, при существующих темпах роста распространения устойчивых микроорганизмов и отсутствия эффективных вмешательств через тридцать лет уже 10 миллионов человек ежегодно будут становиться жертвами антибиотикорезистентности. Эта проблема может стать для человечества более актуальной, чем рак: по прогнозам, к 2050 году от онкологических заболеваний будут умирать 8,2 миллиона человек в год, а от инфекций, вызванных устойчивыми микроорганизмами, — 10 миллионов.
Уже сегодня появляются микроорганизмы, не восприимчивые к большинству антибиотиков, — так называемые «супербактерии», устойчивые почти ко всем имеющимся препаратам. Этот термин придуман журналистами, и с точки зрения микробиологии он не совсем правильный, но удобный.
Внутрибольничная инфекция появляется в тех больницах, где разные штаммы одного микроорганизма могут быстро и легко обмениваться между собой генетической информацией. В отделениях реанимации чаще всего встречаются синегнойная палочка, бактерии из рода ацинетобактеров и энтеробактерий. Для борьбы с ними применяется множество антибиотиков, вследствие чего появляются новые устойчивые штаммы. А инфицирование «супербактерией» представляет смертельную опасность для пациентов с нарушением иммунитета.
По экспертным оценкам, в Российской Федерации ежегодное число внутрибольничных инфекций составляет 2-2,5 миллиона случаев. Среди наиболее распространенных — инфекции мочевых путей, пневмония, интраабдоминальные инфекции (брюшной полости). Инфекции увеличивают риск смерти в отделениях реанимации в 2,5 раза. А затраты на антибактериальную терапию составляют более 30% бюджета медучреждений.
Определенный процент пациентов, которые находились на искусственной вентиляции легких с пневмонией, умерли не от коронавируса, а от присоединившихся бактериальных инфекций. И, к сожалению, от чистоты больничного помещения это не зависит. То есть внутрибольничная инфекция есть в каждом стационаре, и это одна из глобальных проблем не только нашей, но и всех стран мира.
Новые антибиотики
Проблема осложняется тем, что на рынке появляется все меньше новых инновационных препаратов для борьбы с наиболее опасными и резистентными патогенами. В 2017 году Всемирная Организация Здравоохранения опубликовала список патогенов, для борьбы с которыми необходима разработка новых антибиотиков, поскольку имеющиеся сегодня в наличии уже неэффективны. В списке из 12 инфекций к приоритетной группе отнесены синегнойная палочка, энтеробактерии, ацинетобактер.
Дело в том, что клинические исследования лекарственных средств — очень длительный и затратный процесс. Исследование может продолжаться в течение нескольких лет, а чтобы целиком окупить вложенные в разработку антибиотика средства, требуется примерно 28 лет. Эти лекарства, как правило, назначают коротким курсом, и в целом уровень их потребления намного ниже, чем, допустим, популярных антидепрессантов, которые пациент будет принимать пожизненно. Все это снижает экономическую целесообразность разработки новых препаратов для фармацевтических компаний.
Понимая это, правительства разных стран стимулируют производителей разрабатывать новые препараты: в мире отрабатываются различные экономические модели, которые позволят обеспечить потребности в таких препаратах. В частности, серьезный импульс к росту отечественной фарминдустрии дала российская программа «Фарма-2020». Сегодня в рамках этой программы завершается работа над новой стратегией по созданию антибиотиков.
Как остановить развитие антибиотикорезистентности
По данным ВОЗ, в 2015 году антибиотики по всему миру использовали в полтора раза чаще, чем в 2000-м. Причем 76% этого увеличения приходится на Россию, Бразилию, Индию, КНР и ЮАР. Люди, занимающиеся проблемой антибиотикорезистентности профессионально, понимают, что это ведет к еще большему росту устойчивости.
Очень важно, чтобы антибиотики не принимались бесконтрольно, не по показаниям и в неадекватных дозах. В последние несколько лет купить антибиотики в больших аптеках без рецепта стало сложнее, за это специалисты боролись десятилетиями. Это нормальная практика для большинства стран. С переходом на электронные рецепты станет проще навести порядок. Цифровизация в этом плане пойдет всем на благо. Но и к недовольству нашего населения тоже нужно быть готовым.
Больше внимания должно уделяться и изучению механизмов возникновения устойчивости к антибиотикам. В Методическом верификационном центре по вопросам антимикробной резистентности — референс-центре по клинической фармакологии «Научно-методический центр по мониторингу антибиотикорезистентности» проводится масштабное исследование антибиотикорезистентности.
Запущена система мониторинга AMRmap — онлайн-карта с данными об устойчивости микроорганизмов к антибиотикам в различных регионах Российской Федерации. Здесь получают микроорганизмы — около 9 тысяч в год — определяют их чувствительность к имеющимся и перспективным антимикробным препаратам и на основе этого создают для врачей «Карту антибиотикорезистентности России». Этому проекту нет аналогов в мире.