Достижения медицинской генетики уже сейчас позволяют поставить верный диагноз до появления у пациента симптомов заболевания. Это важно для тех болезней, которые успешно поддаются коррекции на ранних сроках, и чем быстрее заболевание будет диагностировано, тем больше шансов у человека на эффективную терапию и, как следствие, комфортную жизнь. Как наука влияет на жизни людей прямо сейчас и как это будет работать в будущем, выясняли «Такие дела».
Генетика, которая меняет судьбы
«У нас в фонде есть подопечная семья, в которой два ребенка с одинаковым диагнозом — спинальная мышечная атрофия (СМА), — и оба они участвуют в клинических исследованиях препарата “Рисдиплам”», — рассказывает директор фонда «Семьи СМА» Ольга Германенко.
Старшему ребенку был поставлен диагноз, когда женщина уже забеременела вторым. Она сделала перинатальную диагностику, и тест показал, что второй ребенок тоже со СМА. Перед семьей встал вопрос: делать аборт или рожать больного ребенка. «Это достаточно тяжелый, прежде всего этический выбор для семьи», — говорит Ольга.
На тот момент в России уже открылось клиническое исследование пресимптоматического лечения детей со СМА в возрасте до шести недель. Женщина изучила данные мировых исследований и решила рожать. Родившийся ребенок был определен в программу и сейчас уже два года получает лечение.
«Я видела этого малыша, он бегает, прыгает! Если не знать, что у него СМА, невозможно догадаться о его болезни. Для контраста, его старший брат только что начал получать лечение тем же препаратом “Рисдиплам”. В начале лечения мальчик уже был в инвалидной коляске, но сейчас у него начинает увеличиваться физическая сила, выносливость», — рассказывает Германенко.
Несмотря на это, результаты лечения у старшего брата совсем другие, потому что за время проявления болезни силы организма успели истощиться — болезнь уже взяла свое. Это значит, что восстановиться до полного здоровья ему будет крайне сложно.
«Два брата, оба со СМА, но такие разные истории», — вздыхает Ольга.
Обычно диагноз СМА ставится не сразу — симптоматика проявляется в зависимости от типа заболевания, но чаще всего все начинается с заметной физической слабости и гипотонии, которые могут быть проявлением огромного количества болезней.
«Только с этого начинается путь по поиску и определению диагноза. Дальнейшая история уже зависит от квалификации врачей, к которым попал пациент, как быстро они смогут распознать диагноз и направить на ДНК-диагностику. В любом случае с момента проявления болезни до установления правильного диагноза и начала лечения проходят недели, месяцы, а иногда и годы. И терапия, соответственно, начинается с отложенным стартом», — объясняет Ольга.
СМА
Германенко знает о проблемах, связанных с диагностикой СМА, на личном опыте: ее дочери 12 лет, и у девочки СМА. Чтобы поставить правильный диагноз, Ольге понадобилось пройти огромное количество врачей в течение нескольких месяцев.
«Самое печальное, что сейчас диагноз ставят ненамного быстрее. Когда мне звонят родители ребенка со СМА со словами: “Моему сыну шесть месяцев, но первые симптомы появились в два”, — то я понимаю, что эти четыре месяца забрали у ребенка шанс на изменение курса болезни».
Она сожалеет, что значительная задержка при постановке диагноза и, соответственно, начала терапии пока все еще печальная реальность. «Когда диагноз ставится пациенту симптоматически, то есть при проявлении клинических симптомов, это значит, что у пациента уже есть нарушения состояния. И только на основании этих клинических проявлений доктора начинают подозревать и искать то или иное заболевание».
Германенко уверена, что эти драгоценные дни и месяцы, которые проходят между симптоматикой и поиском правильного диагноза, могут быть критическими, потому что чем раньше начинается терапия, тем эффективнее будет лечение, тем больше шансов у пациента быть приближенным к нормальному, здоровому развитию, как это происходит у людей без диагноза.
По данным исследования, которое было проведено самой крупной организацией по редким заболеваниям в Европе EURORDIS, объединяющей пациентские организации из 63 стран, 25% пациентов, имеющих редкие заболевания, узнали свой диагноз через 5—30 лет с момента первого обращения к врачу. В течение этого времени у 40% из них было ошибочно диагностировано другое заболевание. Об этом говорили участники IX Съезда Российского общества медицинских генетиков.
Заместитель директора по научной работе Института научной информации по общественным наукам РАН и заведующая кафедрой биоэтики РНИМУ имени Пирогова доктор философских наук Елена Гребенщикова назвала эту ситуацию «диагностической одиссеей». Она отметила: «Если рождается больной ребенок и процесс “диагностической одиссеи” затягивается, в этой семье может родиться второй и даже третий больной ребенок. В итоге это уже интересы не одного ребенка и его родителей, а всей семьи».
Как будто без болезни
Очень важным шагом на пути раннего, до появления симптомов, лечения наследственного заболевания станет расширение панели неонатального скрининга с 5 до 36 заболеваний. Председатель Российского общества медицинских генетиков Вера Ижевская уверена, что эта инициатива будет спасать до тысячи детских жизней ежегодно. «Причем помощь таким новорожденным надо оказывать как можно раньше после рождения. Если делать это позже, то лечение может быть неэффективным», — предупреждает Ижевская.
Неонатальный скрининг на СМА, то есть выявление СМА в досимптоматической стадии, — это очень большая надежда для пациентов, говорит Германенко.
«СМА — это врожденное, наследственное заболевание, но, как правило, симптомы возникают не сразу после рождения, а через какое-то время. Выявление в досимптоматическую фазу значит, что мы имеем возможность проверить каждого младенца на наличие этой болезни, не опираясь на явные симптомы», — говорит эксперт.
Симптомы заболевания разных типов могут проявиться через несколько недель, месяцев или лет жизни: в первые полгода при СМА-2, от шести месяцев до 1,5 года при СМА-3. Люди с четвертым типом СМА всю жизнь могут быть уверены, что они здоровы, и только во взрослом возрасте заболевание проявится», — добавляет она.
«Неонатальный скрининг, его перспективы — это золотое будущее для СМА, когда люди со СМА живут как бы без СМА. Мы это видим по тем пациентам, которые либо участвуют в программах пресимптоматических клинических исследований, либо живут в тех странах, где скрининг новорожденных уже введен в клиническую практику, — болезнь выявляют до появления симптомов СМА и сразу проводят лечение. Мы видим, что рано пролеченные дети со СМА по развитию практически не отличаются от здоровых сверстников», — подчеркивает Германенко.
Тем не менее скрининг новорожденных — это перспектива для тех, кто еще не столкнулся с болезнью. Примерно 200 человек ежегодно рождаются со СМА, которая выявляется на протяжении жизни. Крайне важно, чтобы программы лечения пациентов со СМА продолжали развиваться. Прежде всего острая ситуация сложилась с лечением взрослых пациентов. Необходимо включение СМА в программу высокозатратных нозологий, чтобы лечение было доступно все зависимости от возраста пациента.
Альфа-маннозидоз
Врач Алла Семячкина занимается генетикой более полувека — с момента открытия в Институте им. Вельтищева специализированного отделения. Многие годы она наблюдает болезни накопления, в числе которых редкое генетическое заболевание — альфа-маннозидоз. Это заболевание приводит к поражению скелета, лицевым аномалиям, оно также сопровождается снижением слуха и задержкой психоречевого развития. За десятки лет в ФГБУ «НИКИ педиатрии им. ак. Ю. Е. Вельтищева» наблюдались всего 15 больных альфа-маннозидозом.
При рождении это заболевание, как правило, никак не проявляется, но уже в первые месяцы жизни ребенка резко начинает прогрессировать. С возрастом тяжесть симптомов нарастает.
В мире существует два вида лечения альфа-маннозидоза — ферментозаместительная терапия и трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. В России применяется пока только ферментозаместительная терапия, лечение пожизненное и дорогостоящее. Зарубежные исследователи отмечают, что при его применении качество жизни пациентов значительно улучшается. Заболевание включено в список редких болезней, и пациенты будут получать финансирование за счет средств фонда «Круг добра».
Семячкина рассказывает о случаях из ее практики: «В одной нашей подопечной семье двое детей, и оба с альфа-маннозидозом. Старшему мальчику сейчас под 30, ему поставили диагноз поздно. Он на инвалидности, интеллект снижен. Сам он может немного передвигаться, но походка нарушена, и в основном он пользуется инвалидной коляской. Его младшей сестре 12 лет, это первая пациентка в России, получающая ферментозаместительную терапию. Девочка лечится около года и довольно успешно. По инструкции прием препарата можно начинать не позже 16 лет, поэтому старший мальчик не лечится, так как особого эффекта не будет».
Еще в одной семье есть ребенок с болезнью накопления, рассказывает Семячкина. Его мама сейчас беременна, и перинатальная диагностика подтвердила то же заболевание и у второго ребенка. Прерывать беременность женщина отказалась. «Лечение от этого заболевания есть, и если немедленно — с периода новорожденности — начинать ребенка лечить ферментозаместительной терапией, это будет редкий случай такого раннего лечения даже в мировой практике», — объясняет эксперт.
«Можно прожить долгую жизнь, а заболевание так и не разовьется»
У геномной медицины большая перспектива в ближайшем будущем, хотя уже сейчас генетические тесты для диагностики заболеваний у пациентов с клиническими симптомами ускоряют постановку диагноза и экономят время для начала терапии. Но на сегодня, считает Ижевская, анализ экзома или генома дает больше информации, чем требуется для решения конкретных клинических задач конкретного человека.
«В результате можно получить клинически полезную информацию об изменениях в генах, которые могут вызвать заболевание, и своевременное лечение или меры профилактики могут спасти человеку жизнь или отсрочить наступление инвалидности. Это касается в первую очередь наследственных раковых синдромов и наследственных сердечно-сосудистых болезней», — поясняет Ижевская.
В то же время она уверена, что большинство людей могут прожить свою жизнь, даже не задумываясь о визите к генетику. Хотя людям из семей с наследственными заболеваниями, родителям, у которых ребенок отстает в умственном или физическом развитии или имеет пороки развития, а также семьям с репродуктивными проблемами это необходимо, каждому человеку идти на прием к такому врачу не нужно.
«Можно получить информацию о заболеваниях, которые начинаются поздно и не имеют эффективной терапии. Люди будут десятилетиями ждать своей болезни, что чревато проблемами в психическом состоянии. И в итоге может быть много пациентов “в ожидании”, которые проживут долгую жизнь, а заболевание так и не разовьется. Исследования геномов здоровых пожилых людей показывают, что так бывает нередко», — говорит генетик.
Она отмечает, что сейчас наука позволяет получить много данных, которые пока несвоевременны.
«Во всяком случае, в последние годы стало ясно, что путь от изменения в гене к заболеванию совсем не прост, наличие даже известного патогенного изменения не всегда означает развитие заболевания у конкретного человека, — поясняет специалист. — В этой связи необходимо, чтобы пациент был проинформирован не только о возможностях геномного тестирования, но и об ограничениях и последствиях, а также о доступности лечения и профилактики, то есть мог реализовать свои права на информацию или право “не знать”».
Для геномной медицины должны быть созданы условия с учетом принципов финансирования: доступная медицинская и психологическая помощь и меры профилактики. Это важно для того, чтобы она не стала высокотехнологичной медициной для немногих.