14 сентября в мире отмечается Международный день атопического дерматита. Специалисты рассказали «Таким делам», что такое атопический дерматит, почему он не лечится и как с этим жить в России, где пациенты сталкиваются не только с бытовыми, но и с бюрократическими трудностями.
Что такое атопический дерматит и заразен ли он?
Атопический дерматит — это хроническое заболевание с поражением кожи. Самые частые симптомы: сильный кожный зуд, высыхание и утолщение кожи, а также пятна сыпи, которые могут сочиться прозрачной жидкостью. При этом если расчесывать пораженные участки, они могут начать кровоточить.
По данным Российского общества дерматовенерологов и косметологов, распространенность атопического дерматита среди детей составляет до 20%, среди взрослого населения — 2—8%. По статистике Минздрава, в 2017 году в России с этим заболеванием насчитывалось 638,8 тысячи человек.
«Чаще всего внешние проявления атопического дерматита возникают на лице, сгибах рук и ног, запястьях. При более тяжелых формах они распространяются по всему телу», — говорит Олеся Мишина, врач-дерматолог и президент межрегиональной благотворительной общественной организации «Кожные и аллергические болезни». В основном атопический дерматит возникает вместе с атопическим маршем. Риск развития респираторной аллергии у пациентов с атопическим дерматитом составляют от 30 до 80%, 30—40% пациентов заболевают бронхиальной астмой, сказано в исследовании Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
Считается, что это генетическое заболевание, связанное также с дисфункцией иммунной системы и условиями окружающей среды. Заразиться атопическим дерматитом невозможно.
Как живут люди с атопическим дерматитом?
В стадии обострения атопического дерматита у людей появляются на коже эритемы, папулы и корки, усиливается зуд. Участки, на которых выступает сыпь, шелушатся и постоянно нестерпимо чешутся. Чтобы справиться с этим, некоторые пациенты готовы подставлять пораженные участки кожи под горячую воду: боль от ожога хотя бы ненадолго перебивает зуд и наступает кратковременное облегчение, объясняет дерматолог Олеся Мишина.
«У меня есть пациенты, которые имеют инвалидность по атопическому дерматиту. У них очень тяжелая форма. Представьте, каково жить, когда 90% кожи покрыто коркой. Человек становится недееспособным: он не может выйти на улицу, работать, спать, даже не может нанести самому себе лечебную мазь», — рассказывает врач.
Пациенты со средней и тяжелой формой атопического дерматита страдают от бессонницы, комплексов, депрессии и неврозов. Они вынуждены постоянно закрывать одеждой пораженные участки кожи, увлажнять их, пользоваться лечебными мазями. Из-за этого у людей возникают проблемы на работе и в личной жизни.
«Тяжело подобрать профессию, в которой ты можешь работать с этим заболеванием. Бывает, компании не принимают сотрудников с кожными высыпаниями, мотивируя отказ тем, что соискатель выглядит неэстетично. У меня есть знакомая с атопическим дерматитом, которая не может работать в офисе, потому что кондиционеры сушат кожу, которая от этого начинает трескаться. Пациентам непросто приходится даже на улице: кто-то отшатнулся, кто-то не захотел ничего брать из рук человека, мол, вдруг он заразный», — говорит Мишина.
Помимо этого, последствия заболевания сильно влияют на детскую психику, но детсадовцы и школьники не получают надлежащей психологической помощи, которая позволила бы им адаптироваться к заболеванию. «Такой практики в России в принципе нет», — констатирует дерматолог.
Кто и как ставит диагноз?
Современная медицина до сих пор использует разработанные в 1980 году диагностические критерии дерматологов Ханифина и Райка. По этой классификации существует четыре основных и около 20 вспомогательных признаков атопического дерматита. К основным относятся кожный зуд, высыпания на коже определенного вида и локализации, наследственный анамнез и хроническое рецидивирующее течение.
Любой врач — дерматолог, терапевт или педиатр — способен диагностировать атопический дерматит, — говорит Мишина. — Его не спутаешь, например с псориазом, даже без анализов, потому что заболевание имеет типичное течение».
На этом диагностика заболевания только начинается, и к работе подключается врач-аллерголог, его первоочередная задача — собрать максимально точный анамнез и установить причины, которые усугубляют состояние пациента. Проведение аллергообследования при атопическом дерматите обязательно, врач выявляет причинно-значимые аллергены, оценивает системность атопического дерматита и его сочетание с другими заболеваниями: бронхиальной астмой, аллергическим ринитом и пищевой аллергией.
«Аллерголог должен собрать анамнез, прежде чем назначать анализы. Ведь аллергенов бессчетное множество и анамнез способен сильно сузить количество необходимых обследований. Кому-то назначаются кожные тесты, углубленное аллергологическое обследование, кого-то тестируют на отдельные аллергены, а кого-то — на весь спектр», — рассказывает Ольга Елисютина, врач — аллерголог-иммунолог и ведущий научный сотрудник ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России.
В зависимости от результатов этих исследований врач определяет тактику ведения пациента. Например, определяет показание к гипоаллергенным элиминационным диетам. «Если мы выявляем истинную пищевую аллергию, мы даем одни рекомендации, если нет — можем рекомендовать исключение тех или иных аллергенных продуктов в силу того, что они усиливают аллергическую симптоматику в целом», — говорит Елисютина.
По ее словам, некоторые пациенты с атопическим дерматитом сами, без назначения врача, приходят в частные лаборатории и сдают анализ на всевозможные аллергены. Но аллергия — это лишь следствие атопии, один из факторов, и не всегда он является причиной дерматита.
«Атопия — это наследственная предрасположенность к аллергии, а аллергия — иммунопатологический процесс, который развивается в ответ на аллергены и проявляется определенными симптомами. Также у пациентов с атопическим дерматитом бывает поливалентная аллергия. Например, клещ домашней пыли часто поддерживает воспаление на коже так же, как и пыльцевые и пищевые аллергены», — рассказывает врач.
Аллергологическое обследование может оказаться недешевым и не все пациенты готовы на него согласиться, отмечает Мишина. «Обследование на аллергены практически не входит в ОМС, даже в Москве. Диагностический путь атопика — это путь за свои деньги. Практика также показывает, что по ОМС трудно получить направление на консультацию аллерголога», — добавляет она.
Как лечат атопический дерматит?
Атопический дерматит считается неизлечимым полностью. «Это хроническое системное заболевание, то есть оно влияет на несколько сфер жизни человека, на несколько органов, вызывает комплексные проблемы. Только вот тот факт, что оно системное, в России до сих пор не признали», — делится Мишина.
По закону, в России людям с «системными, хроническими, тяжелыми заболеваниями кожи» положены бесплатные рецептурные препараты, сказано в приложении к постановлению правительства «О господдержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения <…> лекарственными средствами». Проблема в том, что атопический дерматит не входит в этот перечень заболеваний и не фигурирует в них с приставкой «системное» ни в одном из документов Минздрава. Из-за этого пациенты не могут бесплатно получать инновационные препараты, необходимые для лечения, рассказывает Мишина.
«Сейчас появились хорошие препараты инновационной терапии, но они, к сожалению, большинству людей недоступны из-за ценника. Единственный препарат инновационной терапии, зарегистрированный в России, — «Дупилумаб», он крайне эффективен и способствует ремиссии пациентов с атопическим дерматитом даже в самых тяжелых формах. Но этот препарат очень дорогой. Мне известно, что сейчас аккредитацию на российском рынке проходят еще два подобных препарата», — добавляет врач.
По ее словам, препараты инновационной терапии снимают вообще всю симптоматику при атопическом дерматите. Благодаря им люди возвращаются к нормальной жизни. В некоторых регионах местные депздравы закупают «Дупилумаб», но выписать на него бесплатный рецепт врачи просто-напросто не могут. «В одном из регионов после обращений пациентов местный департамент здравоохранения закупил “Дупилумаб”, но лекарство досталось только тем пациентам, у которых, помимо атопического дерматита, есть бронхиальная астма, потому что она-то включена в реестр системных хронических заболеваний», — говорит Мишина.
Но большинство пациентов вынуждены лечиться консервативно — мазями, таблетками от аллергии, препаратами, которые очищают кишечник. При легком и среднем течении заболевания антигистаминные помогают снять зуд.
«Антигистаминные препараты назначают в зависимости от обследования. Во всех случаях атопический дерматит требует комплексного подхода к лечению, включая не только наружную и системную фармакотерапию, но и проведение образовательных мероприятий, ухода за кожей, соблюдения специфических гипоаллергенных диет», — поясняет аллерголог-иммунолог Елисютина.
При легких формах атопического дерматита неплохо зарекомендовала себя лазеротерапия. Но в большинстве регионов России эта процедура недоступна. Организация «Кожные и аллергические болезни» проводит круглые столы с федеральными депутатами и участниками.
«Во-первых, следует официально признать атопический дерматит системным, хроническим, тяжелым заболеванием кожи, чтобы люди могли получать инновационные препараты по федеральной льготе бесплатно, — уверена Мишина. — Во-вторых, важно ввести новые адекватные критерии для присвоения инвалидности пациентам с атопическим дерматитом. Сейчас это делать очень непросто».