Сергей Александрович Вишняков. Врач общей практики в Итомлинской участковой больнице Ржевского района Тверской области Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации . В переводе с чиновничьего на русский — сельский врач. Вот уже тридцать лет он лечит людей на своем участке подо Ржевом. Который от края до края — примерно сорок километров. На эти сорок километров есть восемь фельдшерских пунктов, четыре санитарки, четыре медсестры, две сестры общей практики, лаборант, бухгалтер, водитель. И Вишняков. Который — и педиатр, и окулист, и травматолог, и психиатр, и терапевт, и завхоз, и т. д. и т. п. Он же главврач Итомлинской больницы. В общем — доктор. Один. На сто двадцать деревень.
— В восемьдесят первом году я распределился сюда из Тверской медакадемии. На участке у меня тогда жило десять тысяч человек, это в три раза больше, чем сейчас. Работы было — от зари до зари. Семь дней в неделю. Без выходных. Иной раз по 20 километров в сутки проходил. Но это была работа. Это было интересно. Были совхозы и колхозы, была техника, было сельское хозяйство. Все это ездило, работало, крутилось. Естественно туда попадали руки-ноги. Поэтому самыми распространенными случаями были травмы. По количеству травм можно определить, насколько в деревне хорошо обстоят дела. Если травм нет, значит, деревня мертвая. Плюс тогда еще было много детей, с ними тоже возни хватало.
В девяностых… Ну, тогда выжили только благодаря натуральному хозяйству. Положение было безвыходное. Держали двух коров, овец, поросят, птицу, кроликов. Только это и спасало. Очень тяжело было. В те времена в статистике вместо травм на первое место поднялись циррозы и околоциррозные заболевания. И с тех пор это первое место держат твердо.
Первый транш пришел в двухтысячном году. На один миллион рублей. В Тверской области тогда начался пилотный проект по введению врачей общей практики. Это отдельно от нацпроекта, зеленинская программа. Прислали оборудованием. Автомобиль, ЭКГ, ЛОР-набор, набор окулиста, УЗИ, дефибрилятор — все самое необходимое по минимуму. Дефибрилятор, правда, недавно украли. Интересно, кому он нужен? Разве что в частную клинику перепродать. Второй транш пришел ровно через десять лет, на шестьсот тысяч. Тоже автомобиль, и расходные материалы. В основном, расходники. Зарплату подняли только в 2005-м.
Что такое врач общей практики? Это и жнец, и швец, и на дуде игрец. Врач широкого профиля плюс семейный врач. Но многие отказываются от педиатрии, не хотят брать. В этом случае район остается без педиатра. Мой участок — примерно сорок километров в диаметре. Сто двадцать деревень. Ну, как деревень — в Итомле сейчас живет триста человек, к примеру. А это большое село считается. Всего на участке три тысячи человек. То есть я работаю за двоих с половиной — врач общей практики должен быть один на тысячу двести человек. Два месяца у нас нет стоматолога. Гинеколога тоже нет, приезжает из Ржева на плановый осмотр. Восемь фельдшерских пунктов.
Система какая — местные звонят на свой фельдшерский пункт, фельдшер идет на вызов. Если он не может оказать помощь, то выезжаю я. Дачники, а летом их большинство, звонят на «03» во Ржев. Если оттуда может выехать машина — а их там тоже всего четыре штуки на 60 тысяч населения плюс район, выезжают — если нет, переправляют звонок нам. Я, опять же если могу, выезжаю сам. На селе отношение к медицине другое, здесь люди просто так не звонят, если уж только действительно плохо. Но в баню я без телефона не хожу.
Вот тоже, казалось бы, людей у меня сейчас в три раза меньше, чем при Союзе было, а работы не убавилось. Сегодня суббота, у меня выходной, а видите — сижу в кабинете, прием идет постоянно. Если в пять вечера уйду, уже хорошо. Последний раз в отпуске был года три назад, десять дней. Бюрократия убивает. Писанины столько, что за ней работать некогда.
Страховая медицина подразумевает подушевой норматив. Что-то около трехсот рублей на человека. На год на три тысячи выходит примерно пять миллионов. На эти деньги определяется норматив. Например, предполагается, что из этих трех тысяч у меня заболеет две с половиной — это научные данные, этот процент можно высчитать. Плюс стационар — четыре койки. Больше ФОМС не оплачивает. Если в стационаре будет занято пять коек, это ты, Вишняков, плохо профилактику проводишь. Лечи на дому, твои проблемы. Исходя из этих цифр мне надо распределить план на год. Зимой заболевших будет побольше, скажем, триста человек. Летом поменьше — скажем, 150. Если вместо ста пятидесяти ко мне обратятся сто семьдесят — эти лишних двадцать приемов мне не оплатят. И если в следующем месяце обратятся сто тридцать — мне сто пятьдесят приемов все равно не оплатят. То есть, по логике государства, я сто пятьдесят первого заболевшего лечить не должен.
Кое-то этим пользуется. У врача ведь есть масса возможностей отказать в приеме. Нет флюорографии или осмотра акушера — до свидания. Или взять те же талоны. Ну это же идиотская система, их запретить надо. Это для того, чтобы врач не работал. Какая запись на после завтра, если врач мне нужен сегодня?
То же самое и со стационаром. Сейчас у меня лежит 16 человек, а оплачивают всего четыре койки. Один койко-день — 633 рубля. На май у меня запланировано сто койко-дней. Средняя продолжительность лечения в стационаре — 12,2 дня. Тринадцатый день я лечу человека уже за свой счет. Питание на одного больного — 74 рубля в сутки. Сто девятнадцать рублей на медикаменты. Этого достаточно. Люди у нас неприхотливые, лечим их дешевыми препаратами. Но пролечиваю я в среднем в три раза больше. То есть эти деньги надо делить еще на трое.
Часть денег дает район, часть зарабатываем сами. Ну, вы видите в каком состоянии все, денег, конечно, не хватает. Второй автомобиль нужен позарез. Если у меня машина ушла в город за продуктами, то все, район на весь день остался без скорой помощи.
В принципе, крутиться можно. Выкраиваем из денег на питание, на лекарства. Что мне сейчас нравится — так это то, что я сам, как юридическое лицо, могу спланировать, сколько, чего и куда я потрачу. Даже при условии четырех коек я могу выживать и зарабатывать. Если будут оплачивать все пятнадцать, вообще шикарно. Но если кому-то вдруг понадобится меня посадить — то меня посадят за нецелевое расходование средств. Я говорю это совершенно спокойно. Это само собой разумеющееся. Сегодняшняя специфика профессии. А если я еще что-нибудь скажу плохо про Владимира Владимировича — тогда точно посадят (смеется).
Хуже всего, что нас хотят лишить статуса юридического лица и сделать подразделением районной больницы. Тогда все планы будут спускаться сверху. Как там я буду приспосабливаться, я не знаю. Если ваша статья сможет помочь сохранить больнице статус юрлица, было бы здорово.
Сейчас государство вообще нацелено на сокращение стационаров. Чтобы меньше проедали казенные харчи. Может, это и правильно, не знаю. Но в деревне специфика совсем другая. Здесь, где нет ни водопровода, ни газа, ни отопления это не возможно. Ну не могу я бабушку с давлением выписать домой к печке на дровах. Она просто не сможет.
Я сейчас получаю две ставки. За врача общей практики и за стационар. Больше по закону нельзя. Но реальную работу делаю на пять ставок, если не больше. Стаж у меня 30 лет. С учетом этих двух ставок, плюс проценты за ЛОР и тому подобное, выходит 55 тысяч. Как главврач я получаю пять тысяч, ВОП — 35 тысяч, нацпроект — 10 тысяч и за стационар, за койки — пять тысяч.
Немало, да. Но даже за эти деньги никто сюда не едет. Проблема-то не в деньгах. Проблема в том, что не поедет молодой специалист сюда работать. Во Ржеве вот сейчас кардиолога нет, несколько месяцев болеет. На его место никого не могут найти. И он, даже если выйдет, то на полставки всего. Чтобы больше времени уделять частной практике. То есть районный центр в стране, где наибольшая смертность именно от сосудисто-сердечный заболеваний, остался без кардиолога.
Там же, во Ржеве, по нацпроекту создали сосудистый центр головного мозга. Пять ставок невролога, ставка рентгенолога, ставка реаниматолога. Работает один невролог. Нет квалифицированных врачей. Эндокринолог уехала в Москву в частную клинику. Здесь она получала восемь тысяч, там — восемьдесят. «Чего я тут сидела, бумажки переписывала» — говорит. Знакомый невролог тоже уволился — пошли они, говорит, к черту со своими двенадцатью днями. Мне надо держать человека в стационаре тридцать дней, значит, я буду держать тридцать. Ну, необходимо больного наблюдать месяц, и никуда ты от этого не денешься. В итоге заклевали его. Ушел. На его место невролога так и не нашли. В итоге отделение сейчас просто закрывают и все.
Тут же сплошная бюрократия, тонны бумаг надо заполнять по страхованию. Плюс ответственность. И ответственность не за то, что неправильно лечил, а за то, что не правильно бумаги заполнил.
Все эти миллиарды, которые пустили на реформу здравоохранения, их пустили на обеспечение посредников. Эти страховые компании — чистой воды посредники. При таком реформировании медицина, может быть, и станет для государства более выгодной с финансовой точки зрения, но доступность ее однозначно будет только ухудшаться.
Вот, например, здесь мы операции делать не можем. Я могу только шить и прокалывать животы для выпуска жидкости — чаще всего при циррозе (пьют, да). А на операцию человека надо вести за 80 километров во Ржев. А если сердце, то, как я сказал, кардиолога там нет. Тогда куда? В Тверь? В Москву? Во Владивосток? А если депрессия? Психиатрическую больницу во Ржеве-то совсем закрыли. Выбирая между здоровьем нации и деньгами государство явно выбрало деньги. Социальные больные — одинокие бабушки-дедушки — требуют больше денег, чем выделяет на них государство. Нам надо на них отдельную санитарку, но мы не можем. И выписать их я не могу. И куда их? Ветераны же у нас интересны всем только девятого мая. В остальные дни не волнует: ветеран она, не ветеран, есть кому воду носить, нет кому — двенадцать дней и до свидания.
Да и везти тоже… «Уазик» этот… Ну без слов. Полвека модели. Спросите вон у Саши, моего водителя, он вам про неё все расскажет. Этой машине два года, но она уже сыплется. Из оборудования кроме носилок ничего нет. Это не скорая помощь, это обычная перевозка. Маячки нам почему-то запретили ставить. С мигалками, наверное, борются. Нацпроект на водителей не распространяется, Саша получает десять с половиной тысяч. На сестер стационара, кстати, тоже. У них примерно такие же зарплаты.
Три года назад на предыдущей машине, которой десять лет тогда было, попали в аварию. Какой-то москвич на «Паджеро» по встречке шел. Водитель успел среагировать, увернул в сторону, принял удар на себя. Машина перевернулась, загорелась. Моя жена смогла выбраться через задние двери, меня за воротник вытащила, я без сознания был. А водителя с его травмами вытащить не смогла. Сгорел.
Здесь, на периферии — крах медицины.
Лет пять я не был в полноценном отпуске. Ни одного выходного. Тридцать один год стажа, я сельскую медицину знаю от и до: ни разу никуда не позвали поделиться опытом, рассказать, что нужно, что не нужно. Только на мозги нам кап-кап. Отчетность и показуха. Пару дней назад приезжала министр здравоохранения Тверской области, так мне втык сделали за то, что у меня халат не накрахмален и лавочка в коридоре не там стоит! Как я кого лечу — не волнует. Главное — показатели в бумажках и халат накрахмаленный. И газон перед больницей чтоб пострижен был. А что там внутри… Ну прям как с инаугурацией.
Вот эти списки рекомендуемых лекарств — зачем они нужны? Там около ста восмидесяти наименований, примерно раз в два месяца они обновляются, и я должен каждый раз при выписке рецепта сверяться, есть ли там этот препарат. Если это не лоббирование, то что это? Льготникам вместо монетизации также заставляют выписывать лекарства из этот списка. То есть человек приезжает ко мне из дальней деревни, я ему вписываю препарат, он едет во Ржев ставит там на рецепте печать, и только потом идет в аптеку за лекарством. Дайте ему его 650 рублей, я выпишу человеку более дешевое и доступное лекарство. Я врач, я читаю литературу, у меня тридцатилетний опыт — почему я должен придерживаться какого-то там списка? Арбидол Минздрав тоже рекомендовал к продвижению, да. Но я его не выписываю, он слишком дорогой, здесь его не купит никто. Выписываю ацикловир. Занимаюсь оппозиционной деятельностью, можно сказать.
Я вообще демократ. Перед выборами руководители районов собрали главврачей, директоров школ, председателей совхозов. Прямо ничего не приказывали, но объявили: вы все знаете, что у нас долг в сорок миллионов. Хотите его погашения — надо проголосовать нормально. Мне отдельно было сказано: Вишняков, ты пользуешься авторитетом, никакой пропаганды против не вести. Пропаганду против, я, конечно же, ну не то, чтобы вел, но так, разъяснил людям что к чему. Но основная масса все равно проголосовала за «Единую Россию», конечно же.
Сверху постоянно давят. Какие-то требования, установки, ограничения. Пришлось отказаться от наркотиков — морфия и промедола. При инфарктах только эти два препарата снимают боль. Госнаркоконтроль выставил такие требования для их хранения… Привинченный к полу сейф должен быть замурован в стену или обложен кирпичом. Решетки на окнах. Металлическая дверь. Охрана ключа. Мне, главврачу единственной на три тысячи человек больницы, единственному доктору на весь район, больше заниматься нечем, кроме как охраной ключа. А в случае чего, мне же и срок дадут. Естественно, мы отказались. Пусть больные теперь мучаются. Если государство считает, что так правильно относиться к своим гражданам, пожалуйста. Я — против.
То же и со стандартами лечения. Приходит человек, условно говоря, с бронхитом. По этому диагнозу я должен сделать ему, например, пять анализов. Если я вижу, что неплохо бы сделать и шестой, то это уже за свои деньги. поймите, врач — это творческая профессия. А сегодня убивается работа врача как такового. Может, жизнь покажет, что это и правильно. Но я хочу решать сам, что мне делать и как лечить.
Боюсь ли я с вами говорить об этом? Нет. Не боюсь. У меня пенсия уже есть. У меня двое сыновей — младший капитан ПВО, старший тоже врач. То есть социально ответственная такая семья получилась (смеется). Хотят уволить — пусть увольняют. Здесь все работает только потому, что мне это интересно. А придет кто-нибудь, кому плевать, лишь бы отчетность была правильной, и все закончится. Просто… Сколько можно молчать-то уже?
Хотите, мы будем присылать лучшие тексты «Таких дел» вам на электронную почту? Подпишитесь на нашу еженедельную рассылку!