«Оставили одну среди ночи» — вот что многие женщины помнят о роддоме, где рожали. Почему так происходит? Дело не во врачах, а в системе.
Нянчиться некому
Многие женщины, особенно заключившие контракт на платные роды, рассчитывают, что врач будет «держать их за руку» с момента поступления в роддом до момента родоразрешения. Но забота в должностные обязанности акушера-гинеколога не входит. Его задача — осмотреть прибывшую в медучреждение женщину, проверять ее состояние раз в несколько часов (интервал зависит от стадии родов и специфики конкретного случая) и затем провести роды. Забота о женщине могла бы входить в компетенции акушерки (она, кстати, наведывается к рожающей женщине чаще, примерно раз в полчаса-час). Но круг обязанностей среднего медицинского персонала в России сильно ограничен. Труд акушерки, помимо оказания акушерского пособия, сводится к «техническим» заданиям — сделать укол, поставить капельницу, подготовить медицинский инвентарь и т. д. И все это строго по назначению акушера-гинеколога. Как заметила одна из рожениц, описывая свой опыт: «Акушерка — это руки родов».
Другая проблема — нехватка акушерок. В 2014 году на одного врача приходилось 1,6 акушерки. Для сравнения: в Швеции на тот момент было четыре акушерки на одного врача, а в Финляндии — шесть с половиной.
Численность врачей за последние годы немного уменьшилась (см. рисунки): если в 2005 году на 10 тысяч женщин приходилось пять акушеров-гинекологов, то в 2014 году — 4,7. Сильное сокращение числа коек само по себе пугать не должно — поменялись нормативы, и эти койки стали более эффективно использовать. Но важно, что сокращение происходит неравномерно — в первую очередь теряют малые города и сельская местность. Пока в крупных городах создают новые высокотехнологичные перинатальные центры (их количество увеличилось с 35 в 2005 году до 61 в 2015 году), в глубинке закрывают фельдшерско-акушерские пункты, небольшие роддома и родильные отделения.
Эмоциональная поддержка рожениц не входит ни в чьи должностные обязанности, а организация медицинской помощи не предполагает, что у персонала будет время (и силы) на то, чтобы «нянчиться» с пациентками.
Вы здесь не одна такая
Чаще всего это действительно так — пациентка, приехавшая в роддом со схватками, не является единственным объектом попечения для врача и акушерки. Российские роддома организованы и оснащены очень по-разному. Но объединяет их одно — рутинная работа государственного роддома представляет собой «конвейер». Одна из опрошенных мною акушерок даже сказала, что трудится на «акушерочном заводе».
Заступая на суточное дежурство, медики понимают, что все роды, которые произойдут в следующие 24 часа, на их ответственности. Работа в роддоме чем-то похожа на работу пожарных: периоды затишья чередуются с периодами, когда врачу приходится вести трое родов одновременно. Число пациенток фактически ограничено только количеством мест в родовом и послеродовом отделениях. Если они заполнены, прибывшую роженицу направят в другое медицинское учреждение.
В одном крупном роддоме, где я проводила исследование, в сутки на двух дежурных врачей и четырех дежурных акушерок может приходиться до 20 родов, включая операции кесарева сечения. Очевидно, что в моменты максимальной загруженности персонала часть пациенток остается на некоторое время «брошенными».
Можно предположить, что ситуация в коммерческом сегменте родовспоможения будет разительно отличаться. И если деньги заплачены, женщина имеет право рассчитывать на особое внимание со стороны медиков. Но это не всегда так.
Например, может случиться, что «индивидуальные» врач или акушерка, на услуги которых заключен контракт, одновременно входят в состав дежурной бригады. Или что у нескольких женщин, с которыми у врача заключен договор, роды случатся одновременно. В одном из роддомов мне рассказывали о небольшом скандале: «платная» женщина фактически родила самостоятельно без врача и акушерки, так как все специалисты были заняты на других, более сложных, родах.
«Забытая» роженица — это, конечно, крайне редкое событие. Но вот то, что из-за аврала врач даже физиологические роды предпочтет провести так, как ему удобнее и быстрее, а не так, как мечтает пациентка, вполне вероятно. Типичный вариант — проведет роды на кровати Рахманова, а не даст женщине возможность выбрать более удобную для нее позу.
Врача можно понять — у него и кроме пациентов забот хватает.
Бумага – инструмент врача
Как выглядит день дежурного врача в условном «обычном» роддоме?
Он начинается в восемь утра с работы с историями родов (что произошло за ночь? есть ли экстренные случаи?). На это уходит чуть меньше часа. Потом летучка у главврача (последние новости о правилах и стандартах работы; новости роддома; обсуждение сложных пациентов). После летучки — обход пациентов с историями в руках. Затем заполнение этих историй (состояние каждой женщины; что было назначено). В процессе приезжают новые пациентки, которых нужно осмотреть, и чье поступление в роддом также нужно оформить. Проводятся регулярные осмотры рожениц, и вносятся новые данные в историю родов (не реже чем раз в два-три часа). Ведется партограмма (графическая схема) каждых родов. Проводятся операции кесарева сечения (экстренные и плановые), после которых отдельно составляется протокол операции. При выписке женщины из роддома акушер-гинеколог заполняет ее обменную карту. И так до девяти утра следующего дня.
Из этого описания можно уловить, что врач акушер-гинеколог на работе много читает и пишет. История родов — основной «рабочий» документ врача — там содержится подробная информация о каждом случае (от паспортных данных пациентки до детального описания того, какие препараты применялись). Это же и основной документ, который станет доказательством в случае судебных разбирательств.
У акушерок, хотя они и не несут юридическую ответственность за роды, свой объем бумажной работы. В обязанности акушерки родильного отделения входит заполнение журнала учета беременных и рожениц; оформление направлений на анализы, которые фиксируются в специальном журнале; заполнение журнала записи родов; заполнение справок о рождении ребенка также с занесением данных в специальный журнал; заполнение журнала учета медикаментов и заполнение журналов кварцевания (список может несколько отличаться в разных роддомах).
Как прикосновение мифического царя Мидаса превращало любой предмет в золото, так и любое нововведение в роддомах способствует еще большей бюрократизации их деятельности.
Либерализация здравоохранения, начавшаяся в 1990-е, была сопряжена с введением форм информированного согласия на медицинские процедуры (приехав в роддом, женщина подписывает согласие на оказание медицинской помощи и далее согласие оформляется почти на все манипуляции, вплоть до постановки внутривенного катетера). Переход на финансирование через систему ОМС породил еще один уровень проверки историй родов — представителями страховых компаний — и новые санкции за ошибки в заполнении документов (например, штраф за неразборчивый почерк).
Парадоксальным образом даже инициативы, направленные на борьбу с бюрократизацией, ведут к еще большей бюрократизации. Яркий пример — внедрение в роддомах электронного документооборота. На практике введение электронной системы не означает отказа от старой, бумажной. Журналы и истории родов дублируются из опасения, что компьютерная программа даст сбой, и данные не сохранятся. В результате бюрократическая работа медиков удваивается.
Фактически медики по совместительству работают машинами по производству отчетности. Любое освободившееся время они используют для оформления многочисленных документов.
Без подработок не проживешь
Низкие зарплаты рядовых медиков вряд ли для кого-то новость. Они разнятся от региона к региону и от роддома к роддому. Но, например, в небольшом региональном роддоме в 2016 году мне были названы цифры в девять тысяч рублей (ставка врача) и пять тысяч рублей (ставка акушерки). Реальная зарплата несколько выше, но, даже учитывая доплаты за категорию и деньги родовых сертификатов, у врача она не превышает 15 тысяч рублей.
У специалистов есть два выхода — участвовать в платных родах и подрабатывать в других учреждениях. Эти стратегии не являются взаимоисключающими. Часть врачей и акушерок их совмещают.
Коммерческие роды распространены преимущественно в крупных городах, где у населения есть деньги. Как выглядит рабочий график специалиста, в них участвующего? Возьмем реальный пример петербургской акушерки. Ее полная ставка в роддоме предполагает семь-восемь суточных дежурств в месяц, с девяти утра до девяти утра (в принципе, есть и те, кто работают на полторы ставки). Она также участвует в платных родах. Это означает, что она в любое время должна выехать на роды к женщине, с которой у нее заключен контракт. Самая неудобная для акушерки ситуация складывается, если «платная» пациентка приезжает со схватками в роддом в конце рабочей смены. Тогда получается, что акушерка проводит на работе не 24, а, скажем, 32 часа подряд или 40 часов, если вслед за первой «платной» пациенткой приехала вторая.
Вот тоже реальный пример врача акушера-гинеколога из провинциального роддома. В городе, где она живет, платных родов нет вовсе, поэтому врачу приходится искать другие источники дохода. В частности, трудиться в нескольких учреждениях — в роддоме на полную ставку (опять же семь-восемь суточных дежурств в месяц), а в свободное от дежурств время — в диагностическом центре (в первой половине дня) и в частной клинике (во второй половине дня).
Когда энтузиазм относительно работы проходит, сотрудники роддома начинают стремительно выгорать. Чему учатся в первую очередь молодые медики, так это сохранять себя — если у них освободится немного времени, вместо того чтобы лишний раз подойти к пациентке, они, скорее, потратят его на то, чтобы передохнуть.
Куда деваться пациенту и врачу
Роженице, которая не хочет попадать на конвейер, лучше заключить контракт на платные роды или найти врача «по знакомству». В обоих случаях шансы на внимание со стороны медиков все же выше, чем если женщина поступает в роддом «с улицы» и рожает «бесплатно» (по полису ОМС). Если в родах нужна именно эмоциональная поддержка, можно организовать присутствие на них партнера (в некоторых роддомах это бесплатная опция) или пригласить отдельного специалиста по эмоциональной поддержке в родах — доулу. Эти решения доступны тем, у кого есть деньги. На настоящий момент в России платными медицинскими услугами пользуется менее 30% населения. А коммерческих роддомов в России всего восемь, и роды там в несколько раз дороже, чем на платных койках в государственных.
Врачу в его медицинском подвиге очень помогли бы институциональные изменения. Прежде всего — сокращение бумажной нагрузки. Сами медики говорят о том, что заполнение части документов можно было бы делегировать людям, исполняющим собственно бюрократические функции — медицинским регистраторам.
Еще один способ изменить ситуацию — увеличение самостоятельности акушерок. Если в российской системе за все отвечает врач, то в других странах — канонический пример здесь Нидерланды — у акушерки есть своя зона ответственности. Врач имеет дело исключительно с патологией, когда требуются серьезные медицинские манипуляции. Акушерки — независимые специалисты, которые принимают физиологические роды самостоятельно. Такая система позволяет разгрузить врачей, сэкономить ресурсы системы здравоохранения (обучение и труд высококвалифицированных врачей стоят дорого) и избежать излишних вмешательств в нормальные роды. Можно предположить также, что повышение престижа профессии акушерки сделает ее более привлекательным карьерным выбором.
Автор — социолог, преподаватель факультета политических наук и социологии Европейского университета в Санкт-Петербурге
Другие статьи рубрики «Такая Россия»