Не слабо

— Представь, что ты хирург. Ты делаешь операцию и случайно перерезал мочеточник — это трубка, которая идет от почки до мочевого пузыря. Ты скажешь пациенту, что ошибся?

Это последний этап собеседования в Высшую школу онкологии, и этическая задача обсуждается только теоретически — хотя многие резиденты уже работают в больницах и видели такие ситуации своими глазами. 

— Конечно нет, он меня засудит к чертовой матери, — говорит Андрей, и я холодею. — Поймите, я говорю с позиции человека, который только что окончил институт. Я бы побоялся. Я бы начал юлить: операция непростая, были осложнения… Но я бы сделал все возможное, чтобы проблему решить: чтобы пациенту зашили мочеточник еще на столе, если не получится — чтобы его экстренно отправили к урологам. Я бы чувствовал на себе вину и не успокоился, пока не сделал бы все, чтобы позаботиться о пациенте. Но признаться… Я понимаю, что это неправильно и ложь пациенту недопустима, но говорю как есть.

— К концу обучения в ВШО ты изменишь свое мнение. Если попадешь.

Конечно, он попал.

Не слабо

Врач Андрей Исаев носит очки, на обеих руках у него татуировки. Просит говорить с ним на «ты», потому что ненавидит формализм. Чертыхается, как романный мушкетер, в разговоре цитирует то Бродского, то Данте. Извиняется, что отложил интервью из-за болезни: «Не избежал коронации». На заднем плане его комнаты я замечаю гитару и синтезатор. Я думаю: каково попасть к такому врачу?

«Я из семьи врачей. Мне еще в детстве говорили: “Андрюша, если ты станешь врачом, ты будешь представлять седьмое поколение в династии”».

Его пра-пра- («Черт возьми, не знаю сколько!») прабабушка, гречанка по происхождению, была хирургом. «В то время, в дореволюционной России, женщина-хирург! Феминизм до появления феминизма», — посмеивается Андрей.

Ореол наследственной медицины окружал Андрея с детства. Когда ему было шесть лет, его бабушка заведовала поликлиникой. «У нее был большой красивый кабинет, там был аквариум, что было для меня признаком высшего достатка и качества, — вспоминает Андрей. — С ней все здоровались, и все здоровались со мной: я же внук главного врача. И меня это так восхищало, что я в шесть лет пришел к бабушке и сказал: “Я буду врачом”».

Только когда он действительно стал учиться на медицинском факультете, то понял, насколько его решение, принятое в детстве, проросло из предрассудков о врачах.

«Сейчас я понимаю, что я принял это решение не потому, что хотел помогать людям. Мне нравились белые халаты, мне нравилось чувство, что ты принадлежишь к какой-то особой касте. Особой группе людей, с которыми все здороваются, у которых есть кабинеты с аквариумами. Но на самом деле белый халат — это не значит, что ты приходишь в храм Асклепия и просишь о помощи оракула в белом халате. Это просто знак того, что человек может тебе помочь. По сути, это символ надежды».

Родители не уговаривали его стать врачом — наоборот, отговаривали: «Мне говорили: это скотский труд, ты пашешь, пашешь и пашешь и никакой отдачи, кроме негатива, не получаешь. Но этим они неосознанно подталкивали к тому, чтобы я еще больше стремился стать врачом. Мне не слабо, я буду этим заниматься!»

О других интересах Андрей говорит походя: да, увлекался палеонтологией, музыкой, журналистикой, написал три книги, но воспринимал все это как хобби. Что-то, что может помочь ему стать лучшим врачом.

Понимание, что такое для него — быть лучшим врачом, пришло на третьем курсе медицинского факультета СПбГУ, когда Андрей начал работать в обычной городской больнице и «увидел эту пропасть между большинством врачей, которые не хотят и не могут видеть в пациентах людей, которым плохо». 

«Во-первых, у них нет возможности и времени, они работают, и мы работаем, в жутком цейтноте, — сразу бросается он на защиту врачей, когда я делаю понимающее лицо. — А во-вторых, в основном люди приходят в больницу уже, к сожалению, с ожиданием того, что их там ничего хорошего не встретит. Замучают до смерти, либо оскорбят, либо положат на стул в коридоре или просто пошлют обратно домой с их болезнью. И часто люди психологически сложные, и в этом никто не хочет разбираться».

В первую очередь врач должен видеть в пациенте человека, а не того, кто пришел за твоим советом, и не того, кто сидит у тебя в коридоре на приеме, не того, за счет кого ты получаешь зарплату.

«Никто не хочет понять, что у одинокого старика болит сердце по многим причинам, не только из-за гипертонии. Он нуждается в помощи и потому, что истосковался по общению. А мы, в силу того что у нас нет времени, воспринимаем это как “Дед сошел с ума, ему скучно дома, и он хочет полежать в больнице и поесть больничную еду”. Но все взаимосвязано».

Андрей часто повторяет: в сложившихся отношениях между врачами и пациентами нет ничьей вины — у всех свои обстоятельства, каждый действует в рамках своих убеждений — и он, конечно, не исключение. Но как меняются пациенты, когда к ним относятся как к людям, он заметил сразу.

«Все думают, что эмпатия — это берешь сердце, вырываешь, как у Горького, — и вот, держите! А на самом деле эмпатия — это навык, которому можно научиться. Это очень простая вещь: чем меньше ты будешь сам выгорать, тем дольше ты проработаешь и тем больше принесешь пользы».

«Привет. Поговорим о меланоме!»

О системе медицинского образования в России Андрей отзывается критически: медицинские вузы в большинстве своем выпускают до пятисот человек в год, учат по учебникам, которые переписывают одно и то же с 70-х годов, а взаимодействию с пациентами не уделяют внимания вовсе. «Как врачи не видят в пациентах человека, так и преподаватели не видят в студенте человека, когда это конвейер», — доказывает он.

Андрей считает, что ему повезло: в СПбГУ медицинский факультет был маленький, в его выпуске было всего 45 человек. Поэтому разобщенные, как «одинокие лодочки в бурном океане», студенты держались друг за друга.

Андрей рассказывает про то, как придумал проект Cancer Club — неформальный научный клуб для студентов в пику официальным научным чтениям в университете. «Чтобы было не это унылое “Здравствуйте, уважаемые коллеги!”, а “Привет! Давай поговорим о меланоме!”» 

«Ненавижу вот эти выканья, не люблю эти титулы, бесконечные перечисления, вот эти д. м. н., и. о. заведующего кафедрой, — перечисляет он. — Очень важно чувствовать себя свободно — хоть на лекции, хоть на заседании СНО. Чтобы ты мог ногу на ногу закинуть, чтобы не надо расслаблять галстук, потому что у тебя его нет, ты можешь сказать что хочешь и когда хочешь и ты можешь съесть чертово печенье, потому что глюкоза помогает усваивать знания!»

«Чертово печенье», которое Андрей брал для заседаний клуба, долгое время оставалось нетронутым. Но постепенно участники клуба оттаяли. 

Онколог должен иметь подвижный ум, говорит Андрей Исаев. В этой науке нет ничего статичного: если ты прочитал книжку про лечение рака почки, пришел через год в больницу и сказал: «Я знаю, как лечить рак почки!», то тебе скажут: «Сынок, ты ничего уже не знаешь, все поменялось». 

«И этот академизм, который допускают преподаватели и врачи: “Я имею огромный опыт, я написал десять книг и три монографии, я профессор с большой буквы”, — к сожалению, эти люди перестают развиваться дальше, смотрят в прошлое и ориентируются на опыт, который они когда-то получили, — говорит Андрей, и я понимаю, что эта стагнация раздражает его еще больше формализма. — В онкологии, если ты хочешь быть хорошим специалистом, это не прокатит: ты постоянно должен учиться, постоянно, всю жизнь должен учиться. И ты постоянно должен думать, что ни черта не знаешь». 

Хранитель ярости

Онкология — это очень личное, говорит Андрей, когда я спрашиваю, почему он выбрал именно эту специальность.

«Мне было 17 лет. Моя бабушка — другая, которая не врач, — была филологом по образованию. Кандидат наук, занималась преподавательской деятельностью, писала стихи — она меня и пристрастила к писательству. Безумно интеллигентный, образованный человек с огромным багажом знаний. У нас дома библиотека занимала полквартиры, и все эти книжки она прочитала. Она меня очень сильно сформировала как человека. И она заболела».

У бабушки Андрея обнаружили онкологическое заболевание на четвертой стадии. Врачи сказали: «Чего вы хотите? 74 года, рак. Хотите, мы вас положим-прокапаем, но потом все равно отправим домой, здесь уже ничего сделать нельзя».

«Сейчас я понимаю, что можно было сделать очень много! С другим подходом она бы прожила и год, и два. Понятно, что она бы рано или поздно умерла от рака, но это было бы совершенно другое восприятие, другая борьба и другой уровень жизни».

Андрей с горечью вспоминает, как бабушка сама убежала домой. Закрылась, сказала: «Все, у меня рак, буду умирать». На следующий день после выписки легла — и больше уже не вставала.

«Это был самый тяжелый период в моей жизни. Не просто потому, что это бабушка, а потому, что человек, настолько образованный, настолько умный, настолько дорогой мне лично, — и вынужден лежать. Она мучилась от боли постоянно, 24 на 7. Ей меняют памперсы, она страдает от боли, потому что врачи боятся лишний раз дать обезболивающее. Эти предрассудки вокруг рака ускорили ее смерть. Ее предрассудки, предрассудки ее врачей, мои предрассудки, предрассудки моей семьи. Это вызвало у меня такое отторжение, такую злость: нежелание помогать и то, что человека бросили сразу в утиль, сказали: “Идите умирать домой”».

Теперь он каждый день видит родственников пациентов с онкологическими заболеваниями. 

«Любой мой пациент — он ничем не отличается от моей бабушки, которая когда-то точно так же стала на этот путь, и для нее он закончился так плачевно. Этот пациент испытывает ту же боль, и его родственники испытывают такую же боль, непонимание и ярость. Иногда эта ярость направлена на врача — и я точно так же злился на врачей. Может быть, они и не были особо виноваты в этой ситуации, потому что тоже были узниками обстоятельств. Надо сохранить в себе это чувство: как будто каждый твой пациент — это немножко, немно-о-ожечко (главное, очень дозированно это в себе чувствовать, потому что так можно просто помереть), на самую каплю и твой близкий человек тоже».

Точка сборки

Одно из главных различий между системой Высшей школы онкологии и традиционной системой медицинского образования — это то, что резидентов ВШО учат общаться с пациентами. ВШО учит врача быть человечным, внимательным и чувствовать пациента, при этом не сгорая самому.

Андрей шутит, что они с ВШО были созданы друг для друга. «Хоть в договоре сказано, что Высшая школа онкологии — это на пять лет (два года учишься, потом три года преподаешь другим), я верю, и вижу это на примере первых наборов, что ВШО — это на всю жизнь». 

«ВШО — для меня сообщество единомышленников в первую очередь. А уже потом — обучающие программы, гранты и прочее, прочее, прочее. Хотя и знания нам дают просто колоссальные. Фонд обеспечивает нам курсы гематологии, неотложной онкологии, статистики, паллиативной помощи, клинических исследований. Таких знаний не добиться, читая книги по онкологии. Если бы я пошел в ординатуру, открыл бы эти книги — огромные фолианты, написанные на английском, — я бы прочел первые пять строк, плюнул бы смачно: “Я не могу, это невыносимо!”»

Свой новый образовательный проект HSO talks, по аналогии с TED Talks, он развивает уже на базе ВШО: «Я решил, это правильно, потому что я теперь его часть». Может быть, это глупая идея, говорит Андрей и, кажется, смущается, но знания, которые ты получил в окружении друзей, проще использовать на практике. 

«Мои мысли, мои действия, то, как уверенно я это все говорю, — это все заслуга ВШО, потому что многим людям очень важно чувство плеча. Понимать, что это несогласие с тем, что происходит, желание что-то поменять, рассуждения о том, что можно поменять, — они возникают не только в твоей голове. Что есть еще люди с такими же мыслями, люди, которым не все равно… Есть люди, которым без этого нормально: нет и нет, я все равно буду гнуть свою линию. Я не из таких — мне всегда важно понимать, что у меня есть единомышленники».

«Во что упирается концепция доказательной медицины? — объясняет Андрей. — Не в то, что есть исследования и гайдлайны и их надо читать. Это система мышления. Это значит, что ты должен принимать клинические решения, основываясь на доказательствах, лучших для пациента. Основываясь не на том, что сказал тебе профессор, а ты запомнил, не на том, что твой рабочий день закончился три часа назад, а дома тебя ждут дети, семья и собака и ты хочешь быстрее покончить с этим.

Эта вещь не всегда доходит до студентов-медиков, а иногда и не доходит вовсе: что мы учимся не для нас. Не для того, чтобы стать большими специалистами, наш портрет повесили на стену и о нас написали книжку. А для того, чтобы пациент получал лучшее лечение и чувствовал себя лучше во всех аспектах: и в психологическом, и в физическом, и в эмоциональном. Но нас в вузах учат люди, которые выросли на традициях советской школы, которая очень персонализирована и стоит на этом культе авторитета. Но на самом деле, чувак, ты просто инструмент. Ты обычный человек, который чему-то обучился, и эти знания, накопленные исследованиями или написанные в книгах, транслируешь на лечение пациента. Все сходится в пациенте». 

Умение общаться с пациентом, умение принимать решение, основываясь не на своих домыслах или словах профессора, а на лучших доказательствах, умение всегда подвергать критике собственные мысли, собственный опыт, собственные знания — это та вещь, которой надо учить с самого начала.

«К сожалению, думать, что что-то можно изменить в глобальном смысле, это утопия, — говорит Андрей так неожиданно, что я переживаю за связь. — Все, что можно сделать, — это пытаться работать с людьми с самых начальных этапов их становления как профессионалов». 

*** 

Говорить с Андреем было легко и приятно — как с хорошим другом. Я сама не заметила, как рассказала ему о том, как умирал от рака мой дедушка, как я ругаюсь с мамой из-за доказательной медицины. Не успела только сказать, что я тоже очень люблю группу Depeche Mode, — но, наверное, все это ужасно непрофессионально и мне не следовало этого делать.

И я бы многое отдала, чтобы врач, который лечил бы меня или моих близких, был так внимателен, трудолюбив и так повернут на поиске лучших решений для пациента, как Андрей. 

Высшая школа онкологии — это то место, где врачи, которые хотят жить по канонам доказательной медицины, относиться к пациентам по-человечески и постоянно вариться в научных публикациях, чтобы делать свою работу как можно лучше, — получают и знания, и поддержку. Я бы сказала, что это бесценно — но у этого проекта есть цена. Оформите, пожалуйста, в пользу ВШО хотя бы небольшое ежемесячное пожертвование.

Еще больше важных новостей и хороших текстов от нас и наших коллег — в телеграм-канале «Таких дел». Подписывайтесь!