В России не хватает онкологов, а если нужный специалист даже есть рядом, получить необходимую помощь непросто. Почему так происходит и что с этим делать?
«12 лет назад, когда я лечила сына, у нас вообще не было детского онкологического отделения: только шесть коек в хирургическом отделении областной больницы, — вспоминает Наталья К. из Орла. — Из 10 детей умирали восемь, в основном из-за поздней диагностики. Дети были запущены, диагнозы ставили на третьей-четвертой стадии. На лечение отправляли в Москву или в Петербург — в Орле возможности их вылечить не было и нужных специалистов тоже. Боюсь, что мы к этому вернемся».
Тогда сына Натальи тоже направили в Петербург: оплачивать дорогое лечение помог благотворительный фонд. Но из-за нехватки ресурсов и специалистов в родном городе лечение начали слишком поздно — спасти ребенка не удалось.
Один на всех
Чукотский автономный округ. Площадь — 737 700 квадратных километров, и на все это пространство — только три врача-онколога. Ненецкий автономный округ (НАО). Площадь — 176 700 квадратных километров. Население — 43 997 человек. И всего один онколог. Пациентов, которым требуется высокотехнологичная помощь, отправляют в Москву, Петербург и Архангельск. При этом бедными ни Чукотку, ни НАО никак не назовешь. По данным Росстата, размер валового регионального продукта (ВРП) на душу населения в Ненецком автономном округе в 2017 году составил 6,288 миллиона рублей — это первое место в стране, в Чукотском автономном округе ВРП на душу населения в 2017 году равнялся 1,386 миллиона рублей — это тоже больше, чем в Москве и Петербурге.
Каждый пятый случай выявления злокачественной опухоли в России приходится уже на терминальную (последнюю) стадию. В Чукотском и Ненецком округах таких случаев 32 и 29% соответственно. Чукотка при этом делит печальное первое место в российском рейтинге с Астраханской областью, а НАО — второе место с Тульской и Брянской областями.
Онкологов меньше всего там, где люди работают вахтовым методом. Но трудности с доступом к этим специалистам наблюдаются по всей стране. К примеру, Ленинградский областной клинический онкодиспансер находится в центре Петербурга; чтобы попасть туда из Подпорожья, пациенту придется преодолеть 270 километров. Проделать этот путь на общественном транспорте крайне трудно — придется ехать на двух электричках, потом на метро и на автобусе. Это больше четырех часов в одну сторону.
На весь Орел, где по-прежнему живет Наталья, и Орловскую область осталось всего три детских онколога, при этом один из специалистов в декретном отпуске. На первичном амбулаторном приеме в поликлинике нет ни одного детского онкогематолога. Детей с подозрением на опухоль направляют сначала к другим специалистам в зависимости от симптомов — к хирургу, нейрохиругу, дерматологу, офтальмологу и другим врачам. Только после этого они могут попасть к онкологу.
«Специалистов трудно подготовить, — поясняет сенатор от Орловской области и член Комитета Совета Федерации по социальной политике, заслуженный врач РФ Владимир Круглый. — Нужно, чтобы человек где-то два года проучился, а потом еще и вернулся [в регион — прим. ТД]. Не так часто это бывает».
«Онкологов действительно не хватает, к тому же они живые люди — бывают в отпусках и на больничных, — подтверждает руководитель службы помощи онкологическим больным “Ясное утро” Ольга Гольдман. — Если специалиста по месту жительства нет, пациента должны направить в другое, ближайшее медицинское учреждение, где он есть. По нормативу, если человек уже стоит на учете, на прием он должен попасть в течение 14 дней. Если происходят задержки с приемом, мы рекомендуем написать обращение к главному врачу с просьбой направить на консультацию к необходимому специалисту».
«Нет сил»
Наталья после смерти сына борется за жизнь других детей-пациентов: регулярно проводит концерты и фестивали для сбора денег на лекарства и пытается привлечь внимание к острой нехватке врачей и необходимости соблюдать права пациентов.
К сожалению, далеко не все пациенты знают, как отстаивать свои права. А иногда у них попросту нет сил это делать, уверена вице-президент Всероссийского общества онкогематологии «Содействие» Лариса Смирнова. «Чтобы быть больным, нужно быть здоровым. Например, на пятимиллионный Петербург у нас всего четыре гематологических кабинета. Очередь на первичный прием — до двух-трех месяцев». По словам Смирновой, некоторые пациенты обращаются в организацию с просьбой помочь получить срочную консультацию у гематолога.
Школы для пациентов проходят во всех федеральных центрах Санкт-Петербурга, в том числе на базе НИИ Детской онкологии, гематологии и трансплантологии имени Р.М. Горбачевой. Иногда в школы из регионов приезжали даже пациенты, которым еще не был поставлен окончательный диагноз. Так они получали консультации экспертов быстрее, чем оказывались на очередном приеме у врача у себя дома.
«У нас нет мест»
Совсем необязательно лечиться там, где пациент прикреплен по ОМС. Специалисты «Ясного утра» поясняют: если речь идет об амбулаторном наблюдении, то раз в год, помимо ситуаций с переездом, человек имеет право поменять медицинское учреждение. Для этого нужно написать заявление на имя главврача того учреждения, где хотелось бы лечиться. В ответ на устную просьбу зачастую можно услышать: «У нас нет мест». В случае с письменным заявлением пациента должны либо прикрепить к новому лечебному учреждению, либо, если мест действительно нет, прислать отказ.
«Существует закон об охране здоровья граждан РФ, который говорит о том, что пациент имеет полное право сам выбирать место лечения. В рамках системы ОМС, системы госгарантии, он может выбирать все что хочет, причем бесплатно».
Специалисты службы «Ясное утро» уточняют: если речь идет о больнице, о стационаре, можно выбрать из тех учреждений, что участвуют в территориальной программе ОМС и находятся в пределах региона проживания пациента. Если же речь идет о диспансере, то можно выбирать и за пределами своего региона.
«Кто будет работать?»
«Чтобы наблюдаться у специалистов, людям зачастую нужно ездить в онкодиспансер за сотни километров, — подтверждает директор Фонда профилактики рака Илья Фоминцев. — На местах районных онкологов либо вовсе нет, либо у них нет возможностей для наблюдения за пациентами и представления о том, как это нужно делать, тоже. В районах качественной и доступной онкологической помощи, по сути, нет. Сейчас ее пытаются сделать, проблему все осознают. Но в амбулаторной онкологии — дырка».
Построить амбулаторные центры по всей стране возможно, вопрос в том, кто будет там работать, отмечает Фоминцев. По собственному опыту работы районным онкологом в Петербурге он знает: специалисты нередко занимаются статистикой, оформлением инвалидности, иногда выступают в роли диспетчерского центра, дают рекомендации по обезболиванию. Возможностей проводить серьезную диагностику, химиотерапию, делать биопсию у них нет.
«Основная проблема заключается в качестве онкологической помощи, — продолжает Фоминцев. — Формально все врачи выполняют все, что необходимо, но как они это делают, радикально разнится от региона к региону». Пример — диагностика и лечение рака молочной железы: если в Москве и Петербурге проводятся максимально щадящие операции, то в регионах железу зачастую удаляют полностью.
По этой и другим причинам пациент, даже оказавшись на приеме у врача, может начать сомневаться в правильности своего лечения.
«Мы постоянно наблюдаем такие ситуации, когда пациент чего-то начитался, наслушался и решил, что ему нужно, например, КТ левой задней ноги, — говорит Ольга Гольдман. — Все-таки нужно учитывать медицинскую необходимость: каким бы ни был врач в вашем городе, именно он назначает обследования. Если вы ему не доверяете, берите второе мнение».
В большинстве случаев «второе мнение» можно получить только платно, но есть и бесплатная альтернатива — дистанционная консультация: «Дистанционное консультирование сильно отличается от очного приема, — отмечает врач-онколог Анна Ким. — Иногда пациенты могут пропадать после первого ответа — в тот самый момент, когда еще так важно продолжить разговор. Это очень печалит: ты собираешь информацию, консультируешься с коллегами, а человек не отвечает. Но я понимаю, на это могут быть разные причины, и поэтому я всегда оставляю электронную почту для обратной связи».
«Хорошие специалисты уезжают»
Несколько лет назад в Орле появилось свое детское онкогематологическое отделение — в НКМЦ имени З.И. Круглой. Оно принимает детей и из других регионов Центрального федерального округа, в частности из Курской области, где ситуация, по словам сенатора Владимира Круглого, еще сложнее: детский онколог работал на полставки, а дети с гематологическими заболеваниями были при взрослом онкодиспансере. Вот только нехватка кадров в НКМЦ ощущается все острее, говорит Наталья: «Зарплаты у врачей мизерные, хорошие специалисты уезжают в Москву и Петербург».
По словам сенатора Круглого, кадровый вопрос остается основной темой заседаний Совфеда: «Решений много, и нужно принимать их срочно, поскольку пройдет еще два-три года, прежде чем специалисты появятся. К тому же, надо, чтобы в каждом регионе была программа закрепления кадров. Федеральной программы “Земский доктор” недостаточно. Многие регионы делают доплаты, решают проблемы с жильем. В лидерах Сахалин; даже в Липецке, соседнем регионе, врачи дефицитных специальностей могут получить подъемные — миллион. В Орле таких программ нет».
Еще больше важных новостей и хороших текстов от нас и наших коллег — в телеграм-канале «Таких дел». Подписывайтесь!