«Как смотреть в глаза пациентам». Врачи заявили о невозможности лечить людей с аутоиммунными заболеваниями из-за новых тарифов ОМС
Врачи и пациенты просят Минздрав отложить принятие новых тарифов ОМС на лечение тяжелых аутоиммунных заболеваний. Существенно сниженные в проекте тарификации на 2022 год расценки на инновационные препараты делают почти 80% из них убыточными для больниц и недоступными для пациентов, обрекая их на тяжелую инвалидность и смерть. Люди, которые годами шли к ремиссии, в одночасье могут все потерять, а государству их инвалидизация обойдется втрое затратнее, считают эксперты.
Новые тарифы
В начале декабря подведомственный Минздраву Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи опубликовал проект «Актуализация модели КСГ на 2022 год». В проекте существенно снижены тарифы, закладываемые в системе ОМС на лечение тяжелых аутоиммунных заболеваний. Это грозит тем, что медучреждения не смогут в полной мере обеспечивать современной терапией людей с этими заболеваниями в формате круглосуточного и дневного стационара, как это происходит сейчас.
КСГ — это клинико-статистические группы в системе ОМС, в которые объединяют заболевания, клинически однородные и схожие по ресурсам, требующимся для лечения. Единые федеральные КСГ для оплаты медпомощи в круглосуточном и дневном стационаре действуют в России с 2015 года, и финансирование дорогостоящего высокотехнологичного лечения за счет средств системы ОМС делает его независящим от возможностей региональных бюджетов.
До сих пор убыточных для больниц ревматических КСГ было около 29%, и больницам в целом удавалось вписываться в тариф, говорит директор Общества взаимопомощи при болезни Бехтерева Наталья Шаталова. Но с введением новых тарифов пострадают пациенты с хроническими аутоиммунными (иммуновоспалительными) заболеваниями — это те люди, у которых собственный иммунитет атакует суставы, соединительные ткани, сосуды и другие системы организма. К самым распространенным болезням этого типа относятся ревматоидный артрит, системная красная волчанка, анкилозирующий спондилит, псориатический артрит, бронхиальная астма, воспалительные заболевания кишечника, системная склеродермия, системные васкулиты.
Всероссийский союз пациентов и профильные общественные организации направили совместное обращение премьер-министру Михаилу Мишустину с просьбой не принимать этот проект из-за того, что люди, которые годами получали терапию и шли к ремиссии, в один момент окажутся лишенными лечения и получат откат в состоянии здоровья. Это как минимум приведет к инвалидности, а как максимум — к смерти.
«Осуществление данного проекта в случае его реализации в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год приведет к значительному ограничению доступности лечения жизненно необходимыми современными лекарственными препаратами как для детей, так и для взрослых в связи с тем, что с учетом НФЗ, запланированного на 2022 год, указанные в проекте тарифы не покрывают затрат на приобретение лекарственных препаратов медицинскими организациями», — говорится в обращении к Мишустину.
Спасительная терапия
Сейчас распространенность аутоиммунных заболеваний в популяции составляет 5—8%. Эти болезни часто приводят к тяжелой инвалидности и смерти от сопутствующих заболеваний, например сердечно-сосудистой, легочной или почечной недостаточности.
В начале XXI века появились таргетные генно-инженерные биопрепараты и селективные иммунодепрессанты, которые блокируют основные пути развития иммунного воспаления и в буквальном смысле ставят людей на ноги. Если раньше ювенильный артрит был приговором и каждый второй ребенок за десять лет получал инвалидность, то сегодня благодаря регулярному лечению 6 тысяч тяжелобольных российских детей ходят в школу, сами себя обслуживают и занимаются творчеством, говорит руководитель благотворительных программ межрегиональной благотворительной общественной организации «Возрождение» Жанна Гарибян.
В отличие от гораздо менее эффективных иммунодепрессантов прошлого века таргетные препараты воздействуют точечно, минимизируя побочные эффекты терапии. Но дело в том, что принимать эти лекарства нужно постоянно: пока средства, способного полностью излечить болезнь, не найдено, основная цель терапии — достижение ремиссии. Для самих пациентов современная генно-инженерная терапия финансово недоступна — стоимость годового курса лечения может доходить до 1 миллиона рублей.
Сейчас по закону обеспечивать дорогостоящими препаратами людей с аутоиммунными заболеваниями должны региональные власти. Но в большинстве случаев эта схема не работает, потому что у местных органов власти не хватает на это денег. За амбулаторное лечение людей с инвалидностью отвечает федеральный бюджет, но за льготников — региональные власти. Так, чтобы человек начал наконец бесплатно получать необходимые ему лекарства, он должен довести свое здоровье до получения инвалидности и только потом претендовать на терапию из федерального бюджета. При этом, когда благодаря эффективному лечению пациенту становится легче и на переосвидетельствовании ему не подтверждают инвалидность, он вновь теряет все льготы и оказывается без доступа к эффективным лекарствам.
У нас 2,6%, а в Европе 40%
До сих пор выходом из этой ситуации было получение препаратов в стационаре — дневном или круглосуточном. С введением новых тарифов будет потеряна и эта возможность, хотя доступность современной терапии для людей с аутоиммунными заболеваниями в России и так находится на крайне низком уровне.
«У нас биопрепараты получают только 2,6% нуждающихся в них пациентов, тогда как в Европе их 40%» , — объясняет вице-президент российской ревматологической ассоциации «Надежда» Полина Пчельникова.
По данным директора Института социальной экономики Руслана Древаля, сейчас в России как минимум 15% пациентов с тяжелыми аутоиммунными заболеваниями, которые нуждаются в генно-инженерной терапии.
Новый проект тарифов на инновационную терапию делает невозможным соблюдение клинических рекомендаций, которые в соответствии с российским законодательством становятся обязательными, подчеркивает Пчельникова. Больницам придется назначать пациентам не то, что им показано, а то, что не разорит больницу.
Новые тарифы нивелируют все прежние шаги государства по лечению аутоиммунных больных, считает сопредседатель Всероссийского союза пациентов Юрий Жулев. «Никто не захочет опустошать бюджеты своей клиники и уходить в дефицит. Но хронические заболевания нельзя сегодня полечить, а завтра сделать перерыв на годик-другой. Сделать перерыв — это значит перечеркнуть все предыдущие траты и усилия врачей», — подчеркивает Жулев.
В результате такого экономического регулирования терапии больницы смогут закупать лишь три рентабельных препарата из 22 ревматологических МНН, объясняет Пчельникова. В течение пяти лет без лечения большинство пациентов получат инвалидность, а около 10 тысяч из них погибнут — «это больше, чем за две чеченские войны вместе взятые», говорит Пчельникова.
Как подсчитали в пациентских организациях, после принятия новых тарифов расходы государства на одного пациента увеличатся как минимум в три раза. Это связано с тем, что пациент с инвалидностью и осложнениями лечения в конечном счете требует больше вложений, чем пациент, находящийся в постоянной терапии.
Помимо этого, с новыми тарифами вырастет количество жалоб пациентов в надзорные ведомства и исков в суды о нарушении законодательства в части выполнения клинических рекомендаций. У людей просто не останется другого выхода — только иски к медучреждениям из-за неоказания помощи, говорит Жанна Гарибян.
«Никто не понимает, зачем разрушать то, что достигалось годами. Это отбросит детскую ревматологию на 15 лет назад. Дети станут инвалидами, их мамы перестанут работать, а папы уйдут из семей со всеми вытекающими последствиями и затратами для государства», — объясняет она.
По словам Пчельниковой, реакция пациентов — это отчаяние. «Люди говорят: “Это конец, катастрофа, это смертный приговор моему ребенку, лучше бы сразу пристрелили”, — рассказывает Пчельникова. — Врачи спрашивают, как им смотреть в глаза пациентам, отказывая им в лечении».
Назад в прошлый век
«За последние годы мы сделали хороший рывок, начав обеспечивать больных детей инновационными препаратами. Но начатую терапию прекращать нельзя», — заявляет руководитель Научно-исследовательского института педиатрии и охраны здоровья детей Центральной клинической больницы Российской академии наук Лейла Намазова-Баранова на круглом столе «Изменения в программе государственных гарантий 2022: гарантии или барьеры?».
«Особенно расстраивает, что к самым дешевым категориям отнесены дети», — добавляет она.
Новыми тарифами руководителей больниц ставят перед дилеммой: выполнять свои обязательства перед пациентами или выбирать менее убыточные схемы терапии, считает Наталья Ильина, замдиректора по клинической работе и главный врач Института иммунологии.
«У нас есть план на 2022 год, мы даже уже закупили лекарства, но из-за снижения тарифов у нас не останется средств на компенсацию других обязательных статей расходов. У нас федеральная клиника, принимающая самых тяжелых пациентов со всей страны. Им требуются затратные обследования, лечение сопутствующих заболеваний. А эти тарифы не покрывают стоимость даже самих препаратов. В итоге нам придется переходить на лечение, применявшееся 50 лет назад, — цитостатики и гормоны. Но это просто преступно перед пациентами», — говорит Ильина.
В то же время фармакоэкономические расчеты говорят о том, что использование инновационной терапии не увеличивает нагрузку на бюджет — наоборот, пациенты реже нуждаются в госпитализациях и лечении осложнений, утверждает главный внештатный специалист по клинической фармакологии Дальневосточного федерального округа Екатерина Елисеева. А вот замена существующей терапии на препараты прошлого века приведет к серьезным осложнениям, считает она.
По словам Елисеевой, гормоны или цитостатики, которые применяли в прошлом веке, — это не взаимозаменяемые, а совершенно другие препараты с высоким риском гормонозависимости и осложнений самого лечения. «Какую бы группу пациентов мы ни выбрали, смена терапии приведет не только к нивелированию достигнутых результатов, но и к достаточно серьезным осложнениям», — утверждает врач.
Руслан Древаль подчеркивает, что, по его данным, увеличение доступности современных препаратов на требующиеся сегодня 400% приведет к увеличению затрат бюджета здравоохранения всего на 9%. «Зато эти молодые активные люди смогут создавать семьи, работать и увеличивать ВВП», — говорит Древаль.
Это не окончательный документ
Пациентские организации предлагают чиновникам вернуться к обсуждению проекта и подумать о его поэтапном введении или корректировке. Также они предложили изменение тарифов до полной уверенности в том, что это не приведет к ограничению медпомощи пациентам с тяжелыми заболеваниями.
В Федеральном фонде обязательного медицинского страхования (ФФОМС) и Минздраве с претензиями не согласны. Ни один из инновационных препаратов не был исключен из программы госгарантий, а конкретизация КСГ в зависимости от технологий происходит постоянно, заявила зампредседателя ФФОМС Светлана Кравчук.
По ее словам, все предложенные изменения «формируются не на пустом месте и не одним человеком». «Нас тоже беспокоят вопросы доступности», — заявила представитель ФФОМС.
Помощник главы Минздрава Виталий Флек объяснил проект ежегодным снижением цен на лекарства. Сейчас происходит актуализация определения затратоемкости их по КСГ, сказал Флек. Он добавил, что ведомство готово дорабатывать проект, в том числе с участием пациентских организаций.
«Если вы видите риски, мы готовы к диалогу. Это не окончательный документ. Все заинтересованы в том, чтобы не осталось разногласий», — заключил он.
Каждый день мы пишем о самых важных проблемах в нашей стране. Мы уверены, что их можно преодолеть, только рассказывая о том, что происходит на самом деле. Поэтому мы посылаем корреспондентов в командировки, публикуем репортажи и интервью, фотоистории и экспертные мнения. Мы собираем деньги для множества фондов — и не берем из них никакого процента на свою работу.
Но сами «Такие дела» существуют благодаря пожертвованиям. И мы просим вас оформить ежемесячное пожертвование в поддержку проекта. Любая помощь, особенно если она регулярная, помогает нам работать. Пятьдесят, сто, пятьсот рублей — это наша возможность планировать работу.
Пожалуйста, подпишитесь на любое пожертвование в нашу пользу. Спасибо.
Помочь нам