«Холестерин не болит». Можно ли снизить высочайшую смертность из-за заболеваний сердечно-сосудистой системы в России
Несмотря на реализацию госпрограммы «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» и даже увеличение ее финансирования в 2020 году, в России продолжает расти количество острых сердечно-сосудистых катастроф и смертность от болезней системы кровообращения. Специалисты рассказали «Таким делам», что расширение программы поддержки людей с хроническими заболеваниями и применение эффективных лекарственных стратегий позволит сохранять до 40 тысяч жизней в год.
Поговорить с Еленой можно только поздно вечером, она работает в двух местах — с семи утра до девяти вечера. Кемеровчанин Вадим Савельев смущенно извиняется за занятость жены. Но по-другому просто нельзя: вот уже 14 лет львиная доля семейного бюджета уходит на лекарства. Сам он, после тяжелого инфаркта и нескольких операций по установке стентов, может выполнять только спокойную, не связанную с физическими нагрузками работу. Поэтому работает сторожем в школе. Да и тут очень быстро выдыхается, сильно устает.
Беда пришла в эту семью, когда Вадиму было всего 37 лет, он тогда работал водителем на шахте и не подозревал о своем недуге. Хотя звоночки, наверное, были: в возрасте 45 лет от обширного инфаркта умерла мама Вадима, в 48 лет — брат. Врачи кемеровского кардиоцентра, куда привезла Вадима скорая, пришли в ужас: сосуды молодого здорового мужчины были практически полностью забиты. Как оказалось, он страдает семейной гиперхолестеринемией.
Наследственные формы гиперхолестеринемии — основная причина преждевременной смерти в возрасте 35—45 лет, на них приходится один случай на 173 человека. Без лечения — снижения уровня «плохого» холестерина до безопасной отметки — такие пациенты имеют в 25 раз более высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. При этом хирургические вмешательства, которые проводятся для экстренной помощи пациентам, спасают их жизнь, но никак не влияют на сам процесс прогрессирования атеросклероза на фоне высокого холестерина. И достаточно быстро инфаркт может повториться.
Первые лекарства для снижения холестерина — статины — используются в кардиологии уже много лет. Но помогают они далеко не всегда. Последнее поколение препаратов, в частности новая группа ингибиторов PCSK9, обеспечивает снижение более чем на 60—70% липопротеинов низкой плотности от исходного высокого уровня, но их цены — около 25 тысяч на месяц — для средней российской семьи неподъемны совсем.
Вадим Савельев первые три года после инфаркта получал часть лекарств бесплатно — благодаря инвалидности. Но потом инвалидность сняли. А болезнь осталась.
«С самого начала врачи не давали никаких прогнозов, — рассказывает Елена. — У Вадима настолько высокие показатели холестерина, что базовые лекарства с этим не справляются. Перепробовав все, что можно, мы кое-как вышли на препарат «Розувастатин» в максимально возможных дозах. Покупали его, как и многое другое, за свой счет, потому что в списке льготных препаратов нужных нам лекарств не было. А потом, когда состояние более-менее стабилизировалось, инвалидность с Вадима и вовсе сняли — вместе с правом на льготные лекарства. Как говорится: бюджет не резиновый, все себе сами покупают таблетки, и вы покупайте. Конечно, главное для таких семей, как наша, — это выживание, и вопрос, на что тратить деньги, даже не обсуждается. Но когда этих денег нет физически, люди остаются без лечения или соглашаются от безысходности на неэффективные заменители, что практически одно и то же».
Холестерин не болит
Коварство дислипидемии в том, что пациент ее не чувствует, высокий холестерин не болит, объясняет лечащий врач Вадима Савельева, завотделом клинической кардиологии НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний доктор медицинских наук Василий Кашталап. Но ежеминутно высокий уровень холестерина, липопротеинов низкой плотности и триглицеридов делают свое черное дело: бляшки в артериях становятся все больше и больше, а потом они вдруг разрываются — и развивается сосудистая катастрофа (инфаркт или инсульт), которая в лучшем случае может закончиться инвалидностью, а в худшем — унести жизнь человека.
Однако несмотря на то что пациенты с наследственной гиперхолестеринемией относятся к группе высокого риска, право на льготное лекарственное обеспечение они получают только при наступлении инвалидности. Это право, безусловно, никем не оспаривается, но должен быть глобальный интерес государства бороться и за здоровье и сохранение трудоспособности людей, которые еще способны зарабатывать себе на жизнь и кормить своих детей, считает Кашталап. «Нужна социальная направленность программ профилактики сердечно-сосудистых катастроф в отношении сохранения рабочего потенциала населения, — говорит врач. — Особенно важно это для таких индустриальных регионов, как наш шахтерский край, где существует дефицит рабочих кадров. Чем больше будет случаев инвалидности, тем хуже, в конце концов, для экономики страны, теряющей налогоплательщиков».
Государственная поддержка
В 2020 году в России была запущена программа по амбулаторному льготному лекарственному обеспечению пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в течение года после перенесенного инфаркта или инсульта, а также операций. Приказом Минздрава России был утвержден перечень препаратов, на которые в 2020 году в бюджеты регионов поступило 10,15 миллиарда рублей субсидий. В августе 2021 года правительство приняло решение о продлении периода бесплатного лекарственного обеспечения до двух лет.
Эти меры очень важны для психологической и физической адаптации человека, который еще вчера был здоров, к жизни с неизлечимым хроническим заболеванием, считает Кашталап. Однако такие пациенты нуждаются в пожизненной терапии. Кроме того, ни одна льготная программа не включает в себя весь спектр препаратов, необходимых наиболее тяжелым пациентам, чтобы держать «плохой» холестерин под контролем. Инновационные липидснижающие препараты пациенты могут получать только в стационаре, и то в очень ограниченной форме.
Формально у региона есть возможность оказать пациенту адресную помощь. В частности, по словам Кашталапа, Савельеву в сентябре областным минздравом была выделена квота — средства на полгода лечения препаратом из группы ингибиторов PCSK9. Но говорить о стабильном обеспечении всех нуждающихся больных не приходится: каждая заявка рассматривается индивидуально и деньги находятся далеко не всегда. А медлить с началом лечения нельзя, потому что каждый день жизни больного с высокими значениями липопротеинов в его сосудах прогрессивно растут атеросклеротические бляшки.
Сам атеросклероз неизлечим, но можно замедлить его прогрессирование, предотвратить развитие сердечно-сосудистых катастроф, отмечает врач. Только обычным пациентам для этого достаточно статинов, а больным с наследственными и иными тяжелыми нарушениями липидного обмена требуется комбинированная терапия. Кемеровские кардиологи запрашивали адресную помощь еще для одной пациентки — женщины, пережившей инфаркт, с полной непереносимостью статинов. «Тут вообще не остается никаких иных вариантов, кроме ингибиторов PCSK9, — объясняет Кашталап. — Или просто наблюдать, как атеросклероз делает свое черное дело, убивая человека».
В клинических рекомендациях и стандартах по ведению больных с ИБС и инфарктом миокарда заложены все новые инновационные препараты, которые используются в дополнение к статинам. Но остается вопрос: кто за это будет платить?
В начале года Национальное общество по изучению атеросклероза совместно с пациентскими организациями обратилось в Минздрав России с просьбой пересмотреть перечень ЖНВЛП и привести его в соответствие с новыми клиническими рекомендациями. «Сегодня этот перечень включает 23 МНН, которые нужны нашим пациентам, в том числе статины, — рассказал Кашталап. — Мы считаем необходимым дополнить его мощными инновационными препаратами для пациентов с тяжелыми нарушениями липидного обмена, которым их прием жизненно важен».
Глобальная проблема
Управление процессом атерогенеза в популяции — это глобальная задача, считает Кашталап. США столкнулись с высокими показателями смертности из-за сердечно-сосудистых заболеваний еще в 80-х годах — из-за низкой двигательной активности населения, распространенности фастфуда, артериальной гипертензии, неприверженности населения лечению. И четверть успеха в борьбе с этой проблемой была обусловлена активными действиями по снижению холестерина: информированием и мотивацией населения и льготным лекарственным обеспечением.
«Более широкое использование нового, уникального класса препаратов не самоцель. Речь идет о серьезном управлении процессами дислипидемии и нарушения липидного обмена, которые просто выкашивают наше население с помощью инфарктов и инсультов. Россия, как и государства Восточной Европы и бывшего Советского Союза, относится к странам очень высокого сердечно-сосудистого риска. Для сравнения: в Западной Германии распространенность артериальной гипертензии составляет 25%, а у нас — 44%. Дислипидемии — 35—40%, а у нас — 55%. Представляете, половина населения нашей страны имеет повышенный уровень холестерина! Для того чтобы сформировалась атеросклеротическая бляшка, достаточно даже одного фактора риска. А когда их несколько, да плюс курение, ожирение, низкая физическая активность — все, атеросклероз становится неуправляемым в популяции».
Сегодня только наследственной гиперхолестеринемией больны порядка 840 тысяч россиян, и узнают о своем диагнозе они только после перенесенного инфаркта или инсульта. Об этом сообщила директор ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России, главный внештатный специалист по терапии и общей врачебной практике Минздрава Оксана Драпкина. Она выступала на круглом столе «Высокий холестерин — ключевой фактор развития болезней сердца: время предотвращать и контролировать», организованном Российским обществом профилактики неинфекционных заболеваний.
По данным Минздрава, в 2020 году система здравоохранения в России столкнулась с резким ростом острых сердечно-сосудистых событий и смертности от болезней системы кровообращения — до 620,7 случая на 100 тысяч населения — рост составляет 6,6% по сравнению с 2019 годом. Болезни сердца стали причиной 47% всех летальных исходов, а каждая седьмая смерть пришлась на людей трудоспособного возраста.
Всего в России ежегодно регистрируется 250 тысяч больных инфарктом миокарда, и более 90% из них имеет повышенный уровень атерогенного холестерина. Как правило, у одного из пяти пациентов происходит повторный инфаркт уже на протяжении первого года. Поэтому так важна своевременная медикаментозная терапия «плохого» холестерина. Но, к сожалению, пациенты, перенесшие инфаркт, имеют доступ только к препаратам первой линии терапии и статинам.
«Каждый шестой-седьмой пациент, перенесший инфаркт, нуждается в комбинированной терапии, — рассказал на круглом столе ведущий научный сотрудник ФГБУ «НМИЦ кардиологии» доктор медицинских наук Роман Шахнович. — Кроме того, есть пациенты крайне высокого риска. Такие больные должны в первую очередь быть обеспечены всей линейкой липидснижающих препаратов, включая новую группу препаратов ингибиторов PCSK9». По словам эксперта, при должном контроле «плохого» холестерина возможно предотвратить около 31 тысячи катастроф в первый год диспансерного наблюдения, из которых в 10 тысячах случаев будут предотвращенные смертельные исходы.
При этом расширение федеральной программы на все хронические сердечно-сосудистые заболевания позволит сохранить до 40 тысяч жизней в год, рассказал Евгений Шляхто, директор НМИЦ им. В. А. Алмазова, президент Российского кардиологического общества и главный кардиолог Санкт-Петербурга.
В перспективе двух лет экономические расходы на семейную гиперхолестеринемию в России составляют более 13 миллиардов рублей. При этом, по словам Марины Журавлевой, замдиректора центра клинической фармакологии Научного центра экспертизы средств медицинского применения и главного внештатного клинического фармаколога Минздрава, данные клинико-экономической оценки показывают, что применение у пациентов крайне высокого риска терапии группой ингибиторов PCSK9 позволит снизить экономическую нагрузку в два раза — почти на 7 миллиардов рублей.
Каждый день мы пишем о самых важных проблемах в нашей стране. Мы уверены, что их можно преодолеть, только рассказывая о том, что происходит на самом деле. Поэтому мы посылаем корреспондентов в командировки, публикуем репортажи и интервью, фотоистории и экспертные мнения. Мы собираем деньги для множества фондов — и не берем из них никакого процента на свою работу.
Но сами «Такие дела» существуют благодаря пожертвованиям. И мы просим вас оформить ежемесячное пожертвование в поддержку проекта. Любая помощь, особенно если она регулярная, помогает нам работать. Пятьдесят, сто, пятьсот рублей — это наша возможность планировать работу.
Пожалуйста, подпишитесь на любое пожертвование в нашу пользу. Спасибо.
Помочь нам