«Пандемия показала, что на частников можно положиться»

Этот текст — часть проекта «Таких дел» о социальной ответственности бизнеса. Мы хотим рассказать, что бизнес может успешно развиваться, зарабатывать деньги и при этом решать социальные проблемы. Это не рекламная рубрика — мы не получаем денег от тех, о ком пишем, и сами выбираем, что считаем важным и правильным, а что нет.

Во время пандемии коронавируса многие частные клиники полностью встроились в систему и теперь работают по общим с государственными клиниками тарифам и правилам, принимают пациентов бесплатно по полисам ОМС. В перепрофилированных частных медцентрах проводят диагностику и лечат коронавирусных больных, а врачи из частных клиник приходят на помощь коллегам в городских больницах.

Система здравоохранения становится гораздо эффективнее, когда в единой системе работают все ее звенья, и в будущей «мирной» жизни этот опыт не должен быть забыт, считают работающие «на передовой» медики. 

«Никто из нашей команды не отказался от работы»

Департамент здравоохранения Москвы предложил частным клиникам подумать о возможности перепрофилировать часть своего коечного фонда под COVID-19 еще в конце марта, когда стало ясно, что эпидемии не миновать. В группе компаний МЕДСИ, где раньше уже был опыт работы в системе ОМС, развернули инфекционный госпиталь на базе одного из стационаров — Клинической больницы в Отрадном.

Главный врач Татьяна ШаповаленкоФото: предоставлено МЕДСИ

«Мы не могли оставаться в стороне, так как понимали, чем грозит эта инфекция: число пациентов будет расти, и многие из них будут в тяжелом состоянии, — говорит главный врач больницы Татьяна Шаповаленко. — По опыту Италии мы знали, что происходит, когда система здравоохранения не справляется с огромным потоком тяжелобольных, и нам надо было избежать этого, чтобы, не дай бог, не пришлось решать, кого подключать к аппаратам ИВЛ, а кого — нет. Для меня лично это был бы самый страшный выбор». 

Проект больницы в Отрадном позволил быстро провести зонирование здания, построить систему шлюзов в отделениях. В стационар закупили средства индивидуальной защиты (СИЗ), необходимые лекарства, реанимацию дооснастили специальным оборудованием. Как и государственные клиники, COVID-госпиталь в Отрадном встроился в систему маршрутизации скорых и начал принимать пациентов из Москвы и области. 

«До сих пор никто из нас никогда не работал в инфекционном стационаре, и самым сложным оказалось переобучить персонал, — говорит Шаповаленко. — На борьбу с инфекцией под руководством терапевтов вышли врачи всех специальностей. Хирурги и травматологи должны были очень быстро научиться мыслить совершенно по-другому, смотреть на пациента другими глазами. Мы переобучили средний и младший медицинский персонал, буфетчиц — как кормить этих пациентов, как ухаживать за ними и обрабатывать палаты. И главное, как все это делать, находясь по шесть часов в СИЗ. COVID-19 — это реально очень серьезная угроза и тяжелое заболевание. Но никто из нашей медицинской команды не отказался от работы». 

Очень сложными, особенно в начале пандемии, оказались вопросы медицинской сортировки, пришлось по-новому взглянуть на прием большого количества тяжелых пациентов, рассказывает Шаповаленко. Всего за неделю, которая была на перепрофилирование, пришлось разработать алгоритмы по приему пациентов, их рассортировке, лечению, переводу в реанимацию и контролю.

Нередко сама главврач и главный терапевт клиники Александра Зыкова выходили в приемный покой на помощь. «Приемный покой — это сложный логистический и медицинский узел, здесь надо выполнить определенный комплекс действий, начиная со сбора мазков и заканчивая оформлением различных документов, — рассказывает она. — Кому-то нужна дополнительная диагностика, кого-то надо оперативно направлять в реанимацию. Все эти вопросы требовали очень быстрых логистических решений и мгновенной, практически с колес, разработки протоколов».

Врач надевает средства индивидуальной защиты (СИЗ) рядом с инструкциейФото: Sofya Sandurskaya/Moscow News Agency/Reuters/Pixstream

По словам Шаповаленко, врачи клиники — реаниматологи, клиницисты, терапевты, пульмонологи — уже на второй неделе работы увидели невысокую доказательную эффективность основного на тот момент препарата и заменили его другими (временные рекомендации Минздрава по COVID-19 это допускают), а если видели, что какой-то препарат не идет, покупали другой. «Протокол, который мы сейчас используем, считается одним из наиболее эффективных. Мы обсуждали его с департаментом здравоохранения и с Минздравом. Пациенты, которые лечились на дому по этому протоколу, быстрее вылечивались и не попадали  в стационар», — говорит главврач.

Амбулаторных пациентов в МЕДСИ ведут на коммерческой основе. Сначала к пациенту приезжает терапевт, который оценивает его состояние, берет клинический анализ крови, проверяет сатурацию (содержание кислорода в крови) и назначает лечение. Затем посредством телемедицинского приложения SmartMed с пациентом ежедневно связывается доктор-куратор, который ведет его до выздоровления. При ухудшении к больному направляется скорая помощь.

Всего с 1 апреля в больнице приняли более 1850 инфекционных пациентов. Из них около 40% поступили по ОМС, остальные пациенты лечились по ДМС и за наличный расчет. В стационаре на пике загрузки лечились 450-460 больных. Всего с ними занимались около 700 медиков, в смену во все отделения стационара заходило около четырехсот человек. Всем сотрудникам больницы МЕДСИ выплачивает доплаты в установленном в стране размере (по 80 тысяч рублей врачам и по 50 тысяч рублей среднему персоналу), обеспечивает их общежитием и питанием. 

Врачи МЕДСИФото: предоставлено МЕДСИ

Сейчас на госпитализацию поступает вдвое меньше больных, и в больнице решили возобновить плановый прием, оставив под инфекционный блок половину стационара, рассказывает Шаповаленко. Но реанимация разгружается медленно. Требуют длительного лечения и больные, переведенные оттуда в линейные отделения. Пока в МЕДСИ предполагают, что до конца года здесь все равно останется часть стационара, которая будет лечить инфекционные пневмонии.

По мнению Шаповаленко, пандемия показала, насколько продуктивным может быть взаимодействие государственного и частного здравоохранения. «Я думаю, что мы все нужны друг другу», — считает главврач.

Избежать катастрофы в Москве удалось, в том числе благодаря привлечению федеральных и частных клиник, считает завотделением кардиореанимации ГКБ № 29 им. Баумана Алексей Эрлих (эта больница также перепрофилирована под COVID-19). «Это было очень правильное решение. В частной медицине есть сильные организаторы, которые смогли хорошо наладить эту работу. И самое главное — удалось не допустить “перегрева” городской системы здравоохранения», — говорит Эрлих.

«Я не мог оставаться в тылу»

Врач-терапевт, реабилитолог Василий Купрейчик полгода назад возглавил Центр сложного диагноза сети клиник «Семейная». Работа по развитию непростого направления только начиналась, когда пандемия внесла свои коррективы: с апреля Купрейчик вышел на работу в приемном отделении госпиталя COVID-19 Первой Градской больницы им. Н.И.Пирогова.

Врач-терапевт, реабилитолог Василий КупрейчикФото: Александр Балакин

«Я просто посчитал, что не могу оставаться в стороне, — говорит врач. — Все коллеги из государственной медицины на передовой, а ты как будто в тылу. Но я устроен так, что не готов быть работником тыла. У супруги вопросов не было, как она сказала: “ты рожден для подобной жести”». Поняли и поддержали решение коллеги и в клинике. Возможность официально сохранить свое рабочее место обеспечила Василию психологическое спокойствие и позволила сосредоточиться на задачах сегодняшнего дня, не беспокоясь о дне завтрашнем.

Были рады совсем не лишним рукам и в больнице. «Работа на первом этапе была очень напряженной, — рассказывает врач. — Буквально за несколько дней все развернутые койки госпиталя были полностью заняты пациентами. В больницу поступают, как правило, тяжелые пациенты — легкие случаи лечатся амбулаторно. И в этой ситуации работающим в приемном отделении людям нужны различные качества: умение быстро принимать решения, работать в команде, хорошие физические кондиции. Сейчас в целом ничего не изменилось. Разве что сам поток больных стал меньше». 

По словам Купрейчика, в приемном отделении он быстро втянулся в работу. «Даже находиться в средствах индивидуальной защиты мне было дискомфортно лишь первые 30 минут. Потом психологически меня “отпустило”, и я смог спокойно работать», — говорит врач. Что касается самого коронавируса, то Василию было «интересно эволюционировать вместе с ним». По его словам, это практически был трехмесячный марафон изучения зарубежной научной литературы по инфекционным болезням, пропедевтике внутренних болезней.

Кроме того, почти все свободное время в приемном отделении он посвящал изучению историй болезни: смотрел снимки КТ тех пациентов, у которых можно оценить динамику, и анализировал их показатели крови и терапию. «Уникальный случай, когда ежедневно появляется новая информация о болезни, и ты должен быстро ее впитывать и анализировать, должен меняться, отказываться от идей, которые еще вчера считал основными работающими тактиками и стратегиями, — говорит Василий. — Уверен, что, используя этот опыт, я смогу помочь многим пациентам в будущем».

«Я рад, что у меня был этот опыт, и буду счастлив, если он не повторится»

Еще одна уникальная сторона ситуации с вирусом, считает Купрейчик — свобода врачебной мысли, в обычное время ограниченная заорганизованностью госучреждений. Конечно, есть рекомендации, предложенные Минздравом, но эти рекомендации хорошо и современно дорабатывались во внутренних протоколах госпиталя. По крайней мере, в Первой Градской, куда, по словам Купрейчика, он без страха направил бы своих близких. 

По словам врача, за эти несколько месяцев он извлек массу личных уроков, научился чувствовать поддержку близких, которой раньше мог пренебрегать, и почувствовал единение людей ради общего дела.

«Я рад, что пережил это, — говорит Купрейчик. — Видел простое человеческое желание помочь другому человеку в его тяжелой работе, внести вклад в общее дело. Мы проходим эту пандемию достойно. Люди — как в наших пословицах: и последнюю рубаху, и коня на скаку. Готовы помогать всем, чем могут, на своем уровне: кто-то делать защитные забрала на голову, кто-то присылать бургеры на обед. То, как бизнес включился в помощь медикам, — невероятно круто. Это было не про государственно-частное партнерство, это было про человеческое участие, о котором мы немного забыли.

Врач онколог, хирург, руководитель онкологического направления клиники «Рассвет» Руслан АбсалямовФото: из личного архива

Полтора месяца проработал в Первой Градской врач-онколог, руководитель онкологического направления клиники «Рассвет» Руслан Абсалямов. Как врач, работавший в стационаре, он понимал, насколько тяжело было держать удар системе здравоохранения, и поэтому решил сам поработать в коронавирусном стационаре. Плюс в разгар эпидемии в частной клинике было не так много пациентов, а сидеть в такое время дома для врача, от которого может быть польза в больнице, было неправильно, считает Руслан.

Абсалямов говорит, что ему, как и многим врачам, было наконец просто интересно встретиться лицом к лицу с врагом, ранее совершенно неизвестным. «Я поговорил с генеральным директором клиники “Рассвет”, он согласился с моими доводами и порекомендовал мне место, где я в последующем смог поработать в качестве врача-“ковидоборца”, — рассказывает Абсалямов. — Все это время я не прекращал дистанционное консультирование онкопациентов через работающий в нашей клинике сервис “Мнение врача”».

Руслан работал врачом в отделении с подтвержденным ковидом, где лечил пациентов с разной степенью тяжести. По его словам, восьмичасовую смену переносил вполне удовлетворительно, даже не выходил в чистую зону на перерыв. Тяжелее далась разлука с семьей. «Я жил отдельно в отеле и почти два месяца не видел своего маленького сына — это оказалось для меня самым тяжелым испытанием», — говорит врач.

Самое сильное впечатление у Руслана связано с полной непредсказуемостью COVID-19.

Вход в Красную зонуФото: Sofya Sandurskaya/Moscow News Agency/Reuters/Pixstream

«Я в своей врачебной практике сталкивался с разными ситуациями, когда нужно было оперативно реагировать, но, как правило, всегда понимал, с чем имею дело, чего следует ожидать и как влияет тот или иной подход моего лечения на болезнь, — говорит врач. — А здесь — полная неизвестность, постоянно меняющиеся подходы к лечению. Мы видели очень тяжелых молодых пациентов, пожилых, у которых на фоне коронавирусной инфекции обострялись сразу все их хронические болезни. И в каждой ситуации было очень важно быстро и профессионально действовать, купировать осложнения, разбираться с различными декомпенсированными состояниями. Я рад, что у меня был этот опыт, но еще больше рад, что он закончился. И буду счастлив, если он не повторится, вся эта пандемия пойдет наконец на спад, и все мы вернемся к своей обычной работе, в которой у нас куда лучше получается быть профессионалами, а наши пациенты не будут испытывать сложностей в получении лечения». 

«Все увидели, что мы – полноценные участники системы»

В Санкт-Петербурге негосударственные медучреждения впервые в стране включились в маршрутизацию пациентов с подозрением на COVID-19. Работающие в режиме нон-стоп амбулаторные сортировочные КТ-центры МИБС (Медицинского института им. Березина Сергея) принимают пациентов по ОМС, не давая «захлебнуться» муниципальной системе здравоохранения. Помогают справляться с разрастанием эпидемии и центры сети МИБС в Татарстане, Кемерове, Новокузнецке, Кургане и других регионах страны.

Председатель правления МИБС Аркадий СтолпнерФото: предоставлено пресс-службой МИБС

«Мы начали подготовку к пандемии еще в феврале: закупали средства защиты, готовились к зонированию объектов, строили санпропускники и думали, чем можем оказаться полезны, — говорит председатель правления МИБС Аркадий Столпнер. — В Россию пандемия пришла позже, чем в Европу, а в Санкт-Петербург — позже, чем в Москву. И у нас было время, чтобы изучить мировой и региональный опыт. Москвичи начали сортировать пациентов с помощью компьютерной томографии, и мы совместно с комитетом здравоохранения решили пойти по этому же пути».

Задача сортировочных центров — разгрузить приемные покои и сохранить койки в больницах для тяжелых больных, разделяя пациентов на тех, кому показана госпитализация, и тех, кто может проходить лечение на дому. В Москве к середине апреля работали уже 47 КТ-центров, организованных в городских лечебных учреждениях. В петербургской системе здравоохранения такой возможности не было. У компании МИБС такие возможности были, и она предоставила городу свои мощности. Позже в Санкт-Петербурге были открыты еще два частных и два муниципальных сортировочных центра.

Сортировочные центры МИБС принимают 60-65% пациентов. На пике эпидемии за сутки через два аппарата КТ прошел 401 пациент, только за одну шестичасовую смену было обследовано больше 80 человек. По словам Столпнера, технология отработана до минуты, в МИБС хорошая логистика, здесь привыкли к большому количеству пациентов, но никогда не работали с такой перегрузкой и в режиме 24/7. 

«Нам пришлось серьезно перестроиться: пациентов очень много, и нельзя было допускать, чтобы скорые простаивали в очереди, — говорит он. — Мы не могли себе позволить принимать одного человека в полчаса, как делали это в “мирное” время. Пришлось привлечь к описанию КТ легких большое количество врачей, увеличить численность персонала. Все это мы сделали за счет внутренних резервов. Для тех врачей-рентгенологов, у кого ранее не было опыта именно работы на компьютерных томографах, мы заранее провели внутренние курсы. Разработали подробный шаблон описания КТ легких, чтобы сократить время на описание исследования».

Описанием снимков врачи-рентгенологи занимаются удаленно — в «чистой зоне» или из дома, работают в три смены по восемь часов. IT отдел в авральном режиме создал много рабочих мест для дистанционной работы. Если ночью вдруг резко увеличивается поток пациентов, дежурный врач вызывает коллег на помощь. В «красной зоне» работают рентген-лаборанты, которым надо укладывать человека, настраивать машину, делать снимок, обрабатывать стол КТ дезинфицирующими растворами для следующего пациента. Кроме того, в дежурной бригаде работают медицинский регистратор и врач, который в том числе «подхватывает» тяжелых пациентов, нуждающихся в кислородной поддержке до приезда специализированной скорой.

По словам Столпнера, из-за тяжелых условий работы, в том числе необходимости постоянно находиться в средствах индивидуальной защиты (СИЗ), в МИБС сократили продолжительность рабочей смены. А сотрудников не только обеспечили самыми надежными СИЗ, но и обучили грамотно их использовать, жестко соблюдая инструкции. За все время работы сортировочного центра ни один сотрудник не заболел. Ни разу не встали и компьютерные томографы.

Врачи МИБСФото: предоставлено пресс-службой МИБС

«Когда количество пациентов резко возросло, в других сортировочных КТ центрах города аппараты не выдержали и стали один за другим выходить из строя. Больных повезли к нам, и это был вызов: нагрузка на наши КТ выросла в полтора раза от планировавшейся. Но машины от компании Siemens Healthineers проверены нами в течение многих лет, и они не встали ни разу. Сами аппараты надежные, и обслуживают их наши инженеры очень тщательно, с соблюдением всех процедур. Они тоже дежурят 24/7 и при необходимости приходят на помощь», — рассказывает Столпнер.

В МИБС выплачивают сотрудникам доплату, которую получают медики госучреждений, и плюс свой небольшой бонус. «Конечно, сейчас это не коммерческий проект, но убытков мы не несем, за что спасибо городскому комитету здравоохранения и ТФОМС, — рассказывает Столпнер. — Сначала никто не обсуждал условия, просто включились в работу, потому что задыхались приемные покои больниц. А потом Комитет здравоохранения разработал специальный тариф. С моей точки зрения, это очень справедливо, потому что частники до сих пор не знают, будут ли им платить дополнительные деньги. Знаю, что в других регионах идею подхватили, но тарифы не вводили, и в таких случаях у клиник, возможно, даже будут убытки».

По мнению Столпнера, пандемия показала, что на частников можно положиться, и в будущей мирной жизни следует активнее включать их в общую систему здравоохранения. «В период пандемии многие частные клиники показали свою социальную ответственность. Все увидели, что мы — полноценные участники системы. Сейчас самая главная проблема — это выравнять условия доступа для государственных и частных организаций к объемам планового задания по ОМС, которые в некоторых регионах выделяются частникам по остаточному принципу. И мы очень надеемся, что после пандемии движение в этом направлении усилится. Я убежден, что в России должна быть единая система здравоохранения, без искусственного разделения на государственную и частную».

«Когда есть возможность переложить часть забот на вовремя подставленное плечо, этим стоит пользоваться»

С самого начала пандемии огромной проблемой было тестирование на COVID-19. Очень быстро стало понятно, что относящиеся к ведению Роспотребнадзора федеральные лаборатории не в состоянии справиться с потоком мазков. Наладить полноценную лабораторную диагностику коронавируса удалось, когда тестирование доверили городским и частным лабораториям.

Сегодня разрешения Роспотребнадзора проводить исследования на коммерческой основе имеют около трех десятков частных лабораторий в стране. Несколько самых крупных лабораторий привлекли к работе по госзаказу. В Москве биоматериалы для исследования от государственных медицинских учреждений принимают частные лаборатории «Гемотест», «Инвитро», «Хеликс», «Литех». Московская область остановила свой выбор на «Гемотесте». Кроме того, по словам директора по лабораторным технологиям компании, врача лабораторной диагностики Тамары Силкиной, подобные соглашения заключены с медучреждениями практически всех регионов страны, и в целом за сутки «Гемотест» проводит порядка 10 тысяч исследований.

Забор биоматериала для определения наличия РНК возбудителя COVID-19 у посетительницы в одном из отделений лаборатории «Гемотест»Фото: Сергей Мальгавко/ТАСС

«Изначально никто не представлял себе, насколько серьезным станет распространение коронавируса и какой потребуется объем тестирования, — говорит Силкина. — Прежние эпидемии гриппа проходили в относительно спокойном режиме, у нас был достаточно большой объем заказов, но он никогда не измерялся в тысячах». Предстояло быстро нарастить количество и скорость выполнения исследований, производственные мощности. На перенастройку работы ушло около недели. Проводимые для определения микрофлоры ПЦР-исследования как таковые не были для «Гемотеста» чем-то необычным— новой стала сама ситуация пандемии. SARS-CoV-2 — это II группа патогенов с высоким риском заражения. И 48-часовое обучение персонала было посвящено именно биологической безопасности при работе с мазками: как правильно надевать противочумные костюмы, как пользоваться защитным очками, респираторами III класса (на сегодняшний день ни один из сотрудников ПЦР-лаборатории не заболел). 

На момент заключения договора с департаментом здравоохранения Москвы еще не было в свободной продаже реагентов — их распределял Роспотребнадзор, рассказывает Силкина. Компания заключила трехстороннее соглашение с депздравом и Роспотребнадзором, провела тесты и с 30 марта стала работать с государственными лечебно-профилактическими учреждениями.

По словам Силкиной, с реагентами были связаны многие трудности: на первых порах их просто не хватало, из-за чего приходилось ограничивать объемы исследований. Сейчас, когда появилось большое разнообразие реагентов, приходится оперативно подстраиваться под новые тест-системы. А это — новое обучение сотрудников, перенастройка оборудования, написание новых протоколов, изменение программ работы оборудования.

Пришлось «Гемотесту» столкнуться и с проблемой нехватки оборудования: «Мы готовы увеличить мощности еще больше, но оборудования нет в наличии и его поставка занимает до трех месяцев. Есть проблемы с пластиком под это оборудование (микропробирки, в которых происходит реакция), в России он не производится. И в ситуации массового тестирования по всей стране за этот пластик сражаются все лаборатории». 

Когда лаборатория «Гемотест» в первую же неделю начала принимать по три тысячи проб в день, сюда пришли сразу две комиссии департамента здравоохранения. Это была не проверка.

 «У нас в целом все по-иному организовано, — объясняет Силкина. — Взять хотя бы IT-составляющую: только автоматизацией всех процессов в ПЦР у нас занимаются 12 сотрудников. Мы вообще стараемся автоматизировать каждый шаг, в лаборатории внедрена масса драйверов, специальных программных продуктов. Кроме того, работа государственной лаборатории регламентируется 380-м приказом, по которому положено делать три ПЦР-исследования в день. И многие до сих пор руководствуются этими цифрами, делая пусть не три, а 30 исследований в день. Мы до эпидемии выполняли больше 30 тысяч обычных ПЦР-исследований».

Директор по лабораторным технологиям лаборатории «Гемотест» Тамара СилкинаФото: предоставлено лабораторией «Гемотест»

Сегодня к ПЦР-тестам (исследованию мазка на наличие вируса) добавилось тестирование методом иммуноферментного анализа крови на наличие антител к инфекции — показателя того, что человек переболел COVID-19 и, возможно, имеет к нему иммунитет. По словам Силкиной, для того, чтобы говорить о популяционном иммунитете, необходимо, чтобы антитела имела хотя бы четверть населения. Но пока в среднем (и такие же показатели у лаборатории «Инвитро») антитела выявляются в 12-14% случаях. 

Совместная борьба с пандемией государства и частной медицины — это очень положительный опыт, считает Силкина. «Чтобы организовать всю эту работу самостоятельно — закупить оборудование, подготовить персонал — государству потребовалось бы гораздо больше времени. С другой стороны, с точки зрения экономики нецелесообразно вкладывать огромные средства в лабораторию, которая завтра, когда закончится эпидемия, будет не нужна. Поэтому, когда есть возможность переложить часть таких забот и проблем на вовремя подставленное плечо, то этим стоит пользоваться. Я надеюсь, что сотрудничество государственной и частной медицины будет продолжаться и дальше». 

По словам директора Института экономики здравоохранения ВШЭ Ларисы Попович, государству следует пересмотреть свое отношение к частным клиникам, позволив им работать в общей системе здравоохранения, а гражданам — выбирать, где им лечиться по полисам ОМС. «Пандемия показала, что помощь негосударственной медицины оказалось плодотворной и очень полезной для всех, — считает эксперт. — Мы не должны разбрасываться ресурсами и компетенциями частного сектора здравоохранения. Многие частные клиники сегодня зачастую обладают уникальными возможностями, и ни в коем случае нельзя их рассматривать как какой-то бессмысленный придаток к системе здравоохранения».

Еще больше важных новостей и хороших текстов от нас и наших коллег — в телеграм-канале «Таких дел». Подписывайтесь!